自带输液免责书怎么写

有家健康网 2025-03-30阅读量：3140

根据相关医疗规范和法律法规，患者自带药品输液需签订免责协议，明确双方权利义务。以下是自带输液免责书的模板，供参考：

自带输液免责书

医疗机构（甲方） ：[医疗机构全称]

患者（乙方） ：[患者姓名]，身份证号：[身份证号]

日期 ：[签订日期]

一、协议前提

1. 乙方因[具体疾病名称]需要接受输液治疗，主动要求携带自购药品至甲方医疗机构进行输液。

2. 乙方承诺所携带药品为合法、合规、有效的药品，且来源合法。

二、医疗机构责任

1. 甲方将按照医疗规范执行输液操作，但无法对药品质量、疗效及不良反应负责。

2. 若因药品本身缺陷或不可抗因素（如过敏反应、输液反应等）引发不良后果，甲方不承担医疗及法律责任。

   

三、患者责任

1. 乙方需确保药品包装完整、未过期，并主动告知医生药品成分、过敏史等信息。

2. 若在输液过程中出现严重不适（如过敏、休克等），乙方应立即停止治疗并通知医生，后果由乙方承担。

3. 乙方需承担因自带药品引发的所有风险及医疗费用。

四、其他条款

1. 本协议自双方签字（或授权代表签字）之日起生效，至治疗结束或乙方提前终止协议。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

注意事项

1. 药品审核 ：医疗机构应要求患者提供药品包装、说明书、购药凭证等，确保药品合法性。

2. 风险告知 ：需向患者详细说明可能的风险（如过敏反应、药物相互作用等），并签署知情同意书。

3. 协议条款 ：建议包含“若因医疗机构操作不当引发问题，患者需承担相应责任”等条款，平衡双方权益。

法律依据

本协议依据《侵权责任法》《医疗事故处理条例》等法律法规制定，双方签字即视为同意承担相应法律责任。若发生医疗纠纷，双方可依据协议条款协商解决，协商不成的，可通过医疗纠纷调解、诉讼等途径解决。