北京医保报销政策

有家健康网 2025-03-30阅读量：5794

北京的医保报销政策涵盖了城镇职工和城乡居民，包括报销比例、起付线、封顶线等方面的具体规定。以下是详细的报销政策解读。

城镇职工基本医疗保险待遇

门（急）诊报销比例

• ​在职职工：门（急）诊报销比例为70%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。
• ​退休人员：门（急）诊报销比例为85%，门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，退休人员报销80%，上不封顶。

住院报销比例

• ​在职职工：住院报销比例在85%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。
• ​退休人员：住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。

特殊政策

• ​社区卫生机构：在职职工和退休人员在社区卫生机构的报销比例均为90%。
• ​区属三级定点医院：住院报销比例为78%。

城乡居民基本医疗保险待遇

门（急）诊报销比例

• ​一级及以下医院：年度起付线为100元，报销比例为55%，封顶线为5000元。
• ​二级、三级医院：年度起付线为550元，报销比例为50%，封顶线为5000元。

住院报销比例

• ​一级及以下医院：首次住院起付线为300元，报销比例为80%，封顶线为25万元。
• ​二级医院：首次住院起付线为800元，报销比例为78%，封顶线为25万元。
• ​三级医院：首次住院起付线为1300元，报销比例为75%-78%，封顶线为25万元。

特殊政策

• ​老年人和劳动年龄内居民：本年度第二次及以后住院，起付线减半。
• ​学生儿童：住院起付线均减半。

医保报销流程

报销流程概述

• ​在职职工和退休人员：将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核、结算和支付工作。
• ​城乡居民：参保人员将单据交到村（居）委会，村（居）委会将单据录入系统，录入完毕后上报至镇（街道）医保所。镇（街道）医保所在15个工作日内完成审核、结算和支付工作。

异地就医备案

• ​线上备案：通过“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”微信小程序，选择“异地长期居住人员”或“转外就医人员”类型，填写个人信息并上传材料，提交后生效。
• ​线下备案：携带相关材料到参保地医保中心办理。

医保报销条件

基本参保状态

确保自己处于正常参保状态，若因离职等原因断缴，医保待遇将在断缴次月自动暂停。

定点医药机构

参保人需选择一定数量的定点医疗机构作为就医定点医院，除本人选定的定点医疗机构外，其他非定点医院一般不能报销。

起付线和封顶线

• ​起付线：指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。
• ​封顶线：基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限，超出部分不予报销。

报销范围

医保报销仅限于医保“三大目录”内的费用，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

北京的医保报销政策对城镇职工和城乡居民都有详细的报销规定，包括门（急）诊和住院的报销比例、起付线、封顶线等。了解这些政策有助于参保人员更好地规划医疗费用，确保顺利享受医保待遇。

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