退休职工10万医保报销多少

有家健康网 2025-03-31阅读量：4238

退休职工医保报销金额与医保政策、就医医院级别、费用构成等因素有关。以珠海为例，根据新修订的《珠海市基本医疗保险办法》，自 2024 年 9 月 1 日起，珠海职工医保住院报销比例调整为一级医院报销 94%，二级医院报销 93%，三级医院报销 92%；统账结合职工医保退休人员各级医院报销比例从 94% 提高至 95%。

如果这 10 万元是在珠海三级医院产生的住院费用，且符合医保报销范围，那么退休职工的报销金额为×95%=元，个人自付−=元。

如果是在门诊产生的费用，珠海职工医保门诊共济定点医院就医的支付限额为 3500 元 / 年，在选定的二级及以下医院门诊就医的支付比例为 70%，三级医院比例为 50%。假设这 10 万元都是在三级医院门诊产生的，且在支付限额内，报销金额为×50%=元。但实际情况中，一般很难在一年内门诊费用达到 10 万元且都符合报销范围。

如果参保职工基本医保连续参保缴费 3 年以上，年度内合规医疗费用累计自付 20 万元以上、最高支付限额（职工医保 110 万元）以内的部分，由大病保险资金支付 85%。

不同城市的医保报销政策有所差异。如北京自 2023 年 1 月 1 日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2 万元以下报销比例不变，2 万元以上退休人员报销 80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。2022 年度起，城镇职工大病保障起付标准下调至 30404 元，参保职工在享受城镇职工基本医疗保险待遇后，一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的部分，由城镇职工大病医疗保障 “二次报销”，起付标准以上 5 万元以内部分报销 60%，5 万元以上部分报销 70%，上不封顶。如果是在北京，10 万元的医保报销情况需分门诊和住院分别讨论，且要考虑是否达到大病保障起付标准等因素。

要准确计算退休职工 10 万医保的报销金额，需要明确所在城市的医保政策、就医医院级别、费用发生的具体场景（门诊或住院）以及是否符合大病保险等其他报销条件等详细信息。