职工社保和农村合作医疗报销比例

有家健康网 2025-03-31阅读量：8454

职工社保和农村合作医疗（现多称为城乡居民医保）的报销比例会因地区、医疗机构级别等因素而有所不同，以下是一般情况：

职工社保报销比例

• 门诊报销：以北京为例，在职职工在门诊看病，1800 元以上的医疗费用可以报销，报销比例是 50%。70 周岁以下的退休人员，1300 元以上的费用可以报销，报销比例是 70%。70 周岁以上的退休人员，1300 元以上的费用报销比例是 80%。门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是 2 万元。
• 住院报销：一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是 1300 元，第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按 50% 确定，即 650 元。1 个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额是 7 万元。如住的是三级医院，从起付标准到 3 万元的费用，职工支付 15%，报销 85%；3 万元到 4 万元的费用，职工支付 10%，报销 90%；超过 4 万元到最高支付限额部分的费用，报销 95%，职工支付 5%。退休人员个人支付的比例是在职职工的 60%。

城乡居民医保报销比例

• 门诊报销：各地一般实行零起付线，政策范围内的医疗费用统筹支付比例在 50% 左右。例如，潜江市实行零起付线，政策范围内的医疗费用统筹支付比例为 50%。日支付限额方面，二级及以上公立医疗机构为 35 元，一级及卫生院、社区卫生服务机构为 30 元，村卫生室（卫生所）为 15 元。部分地区门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于 65%。
• 住院报销：以宁德市为例，基层医院起付线 50 元，报销比例 90%；县级医院起付线 400 元，报销比例 80%；市级医院起付线 500 元，报销比例 65%；市外医院起付线 600 元，报销比例 55%。以潜江市为例，市内一级定点医疗机构报销比例为 90%，市内二级定点医疗机构（含民营医院）报销比例为 75%，市内三级定点医疗机构报销比例为 65%。参保患者在市外住院，办理了异地转诊备案的参保人员政策范围内报销比例，按市内同等级别医疗机构报销比例降低 10%；办理了异地长期居住备案的人员在备案地就医报销比例同本地就医一致；未办理异地转诊备案的参保人员政策范围内报销比例，按市内同等级别医疗机构报销比例降低 20%。

需要注意的是，以上仅为部分地区的报销比例情况，具体报销比例请以当地医保部门公布的政策为准。