平顶山职工医保最新政策

有家健康网 2025-04-04阅读量：7843

根据平顶山市医疗保障局最新发布的信息，职工医保政策在门诊保障方面进行了重要调整，主要包括门诊共济保障机制的完善和中医日间病房的医保结算试点。以下是核心内容梳理：

一、门诊共济保障机制

1. 覆盖范围

   自2022年7月1日起，平顶山市职工医保将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，覆盖全体参保人员。

2. 支付标准与比例

   • 起付标准 ：按次设定，二级及以下医疗机构40元/次，三级医疗机构50元/次，基层医疗机构不设起付标准。

   • 报销比例 ：二级及以下医疗机构55%，三级医疗机构50%，退休人员65%。

   • 年度支付限额 ：在职职工1500元/人/年，退休人员2000元/年，超出部分由大病救助基金按90%支付。

     

3. 门诊统筹与慢性病保障

   普通门诊统筹与门诊慢性病、特定药品保障不重叠，仅限普通门诊费用报销。

二、中医日间病房医保结算试点

1. 试点范围

   2025年1月7日起，平顶山市二级及以上公立定点中医医疗机构纳入中医日间病房医保结算试点，新增头痛、五软（五迟、五硬）、蛇串疮、小儿遗尿等4个病种。

2. 结算规则

   • 试点自2025年2月1日正式纳入医保结算，按《平顶山市中医日间病房医保支付试点工作实施方案》执行。

   • 24小时内在同一定点医疗机构多次就诊仅记一次起付标准。

三、其他注意事项

• 政策调整 ：门诊统筹起付标准、报销比例等细则可能根据政策评估调整，建议参保人员关注医保部门最新通知。

• 费用报销流程 ：门诊费用可通过医保自助缴费机直接结算，支持“一站式报销”。

以上政策综合了2022年7月1日实施的门诊共济保障机制及2025年1月新增的中医日间病房试点内容，旨在进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担。