职工医保去医院门诊有门槛费吗

有家健康网 2025-04-08阅读量：8430

职工医保门诊确实存在门槛费，具体政策如下：

一、门槛费的基本概念

门槛费即医保统筹基金起付标准，是参保人员门诊费用中医保开始报销的起点金额。只有当医疗费用超过该标准后，超出部分才能按比例报销。

二、门槛费的计算规则

1. 按自然年度累计

   参保人在一个自然年度内，在同一医院或不同医院的门诊费用可累计计算，无需每次就医重复缴费。

2. 不包含自付部分

   乙类先行自付费用、医保目录外费用及个人自费部分不计入门槛费计算。

三、不同等级医疗机构的门槛费标准（以大连为例）

• 特殊三级医疗机构 （如大连医科大学附属医院等）：起付标准为600元；

• 三级医疗机构 ：起付标准为400元；

  

• 二级医疗机构 ：起付标准为200元；

• 一级及以下医疗机构 （含精神病、传染病专科）：起付标准为200元。

四、报销比例差异

• 在职职工 ：门诊统筹报销比例通常为70%-80%；

• 退休职工 ：报销比例一般为75%-80%。

五、其他注意事项

1. 年度累计限额

   各级医疗机构的门诊统筹年度最高支付限额为4000元，超过部分需自费；

2. 特殊群体倾斜

   退休人员门诊报销比例比在职职工高5个百分点。

六、历史调整说明

2025年1月1日起，大连市将特殊三级医疗机构门诊统筹起付标准下调至600元，三级医疗机构至400元，二级至一级医疗机构分别下调至200元，一级及以下医疗机构保持200元标准。

以上政策适用于大连市职工医保，其他地区可能存在差异。建议参保人员就医前咨询当地医保部门，确认具体报销细则。