医保审核职责

有家健康网 2025-04-09阅读量：1164

医保审核职责主要包括以下几个方面，综合多个权威来源整理如下：

一、医疗费用审核

1. 明细清单审核

   划分可报与非可报项目，核实每一项处置费、治疗费的具体明细，区分自费项目。

2. 真实性与合规性检查

   核对医疗费用与病历、检查报告的关联性，确保所有支出符合医保政策，防止虚假费用。

3. 药品与项目审核

   核对药品是否在医保目录内，评估治疗项目是否符合诊疗规范，避免超范围用药。

二、医疗服务质量监督

1. 服务项目合规性评估

   审核医疗服务是否在医保政策范围内，识别并排除不必要的检查或治疗。

2. 异常费用分析与处理

   对异常费用进行深入调查，要求医疗机构提供补充证明材料，必要时拒绝不合理索赔。

   

3. 病历与流程核查

   定期抽查病历、服务流程，确保符合国家标准和行业规范。

三、风险防控与合规管理

1. 医疗欺诈防范

   建立可疑行为监测机制，调查并处理医疗欺诈案例，维护基金安全。

2. 政策执行监督

   监督医疗机构对医保政策的执行情况，及时纠正违规行为。

3. 数据分析与报告

   收集医疗费用数据，分析趋势，撰写审核报告，为政策调整提供依据。

四、政策宣传与培训

1. 政策宣传与解释

   向医疗机构及参保人员宣传医保政策，解答咨询，确保政策知晓率。

2. 培训与教育

   组织医保知识培训，提升医务人员合规意识，定期开展政策解读会议。

五、系统管理支持

1. 数据收集与整理

   负责医保相关数据的录入、归类与分析，建立数据库支持审核工作。

2. 流程优化与改进

   根据审核结果反馈，优化工作流程，提高审核效率。

通过以上职责的履行，医保审核部门需在保障参保人员权益的确保医保基金的安全与合理使用。