自愿出院同意书

有家健康网 2025-04-11阅读量：5821

根据相关医疗文书规范，自愿出院同意书应包含以下关键内容，以确保患者及家属充分了解出院决策的后果：

一、基本信息部分

1. 患者信息

   • 姓名、年龄、性别、民族、身份证号码

   • 住院号、科别、入院日期、出院日期（预计出院时间）

2. 医疗信息

   • 主要诊断、治疗经过及出院诊断

   • 医务人员说明继续住院的医学依据

二、出院决策说明

1. 患者自主权声明

   • 患者（或授权委托人）已年满18周岁，具备完全民事行为能力，自愿作出出院决定

   • 明知自动出院可能中断治疗，导致病情反复或加重，甚至死亡

2. 风险告知

   • 治疗中断可能导致原有疾病无法治愈或错过最佳治疗时机

     

   • 可能引发感染、伤口愈合延迟、器官功能减退等并发症

三、法律声明与签字

1. 责任免除

   • 医疗机构及医务人员对患者自动出院的行为不承担任何法律责任

   • 患者需自行承担由此产生的一切医疗费用及健康风险

2. 签字要求

   • 患者及家属需在知情同意书上签字确认

   • 医务人员需在旁边签字以示负责

示例模板

**自愿出院同意书** 患者姓名：__________ 年龄：____岁 性别：____ 住院号：__________ 科别：__________ 入院日期：____年__月__日 出院日期：预计____年__月__日 根据医疗评估，医生认为患者可出院，但患者本人及家属坚持要求出院。经充分告知风险后，患者/家属自愿承担自动出院的后果，并签署本协议： 1. 自动出院可能导致治疗中断，病情反复或加重，甚至死亡； 2. 可能引发感染、伤口愈合延迟等并发症； 3. 医疗机构及医务人员不承担任何法律责任。患者签名：__________ 日期：____年__月__日 家属签名：__________ 日期：____年__月__日 经治医生：__________

注意事项

1. 知情同意 ：确保患者及家属充分理解协议内容，必要时由专业人员进行解释

2. 文档存档 ：协议需与病历一并归档，以备后续医疗纠纷处理

3. 动态调整 ：若患者病情变化，应及时重新评估并调整出院决策

（注：以上内容综合自医疗机构常见文书模板，具体条款需根据医院规范调整。）