沪惠保报销范围自费和自付区别

有家健康网 2025-04-13阅读量：6452

沪惠保的报销范围中，“自费”和“自付”是两个核心概念，需结合医保政策和保险条款进行区分：

一、自费

指医保目录 范围外 的医疗费用，包括以下情形：

1. 未纳入医保目录的药品/材料 （如进口药、特效药）；

2. 医保目录内但需个人先自付的费用 （如起付线、封顶线、乙类药品自付比例）；

3. 特殊治疗项目或手术材料 （需符合产品定义）。

二、自付

指医保目录 范围内 的个人承担部分，包括：

1. 起付线以下费用 ：如门诊小额医疗费用；

2. 医保报销比例外的部分 ：如超过医保报销限额的费用；

3. 乙类药品/检查的先自付比例 ：需患者先支付一定比例后医保报销。

   

三、两者的核心区别

医疗费用类型	报销范围	举例说明
自费	医保目录外	进口药、特效药、未纳入医保的手术材料等；
自付	医保目录内	起付线、乙类药品自付比例、封顶线等；

四、沪惠保的报销规则

1. 免赔额 ：2万元起赔，超过部分按比例赔付（非既往症70%，既往症50%）；

2. 报销比例 ：在免赔额后，对自费部分进行报销；

3. 不报范围 ：医保目录内的个人自付部分（如起付线、乙类自付比例）。

五、申请理赔流程

1. 先通过医保结算；

2. 扣除2万元免赔额；

3. 超出部分按比例赔付（非既往症70%，既往症50%）。

总结

• 自费 是沪惠保的保障重点，覆盖医保目录外的费用；

• 自付 是医保本身的责任，不在沪惠保范围内；

• 报销时需注意免赔额和报销比例，避免因细则差异影响理赔。