沪惠保自付和自费有啥区别

有家健康网 2025-04-13阅读量：5136

沪惠保的自付和自费是两个不同的概念，具体区别如下：

一、自付的定义与范围

1. 医保内自付

   指医保目录内医疗费用中，医保按比例报销后仍需个人承担的部分，包括起付线、封顶线、医保报销比例外的费用等。例如：

   • 总费用27万，医保报销12万，剩余15万中，医保按比例赔付后患者需自付600元（个人自付）和14.83万（自费）。

2. 医保外自费

   指医保目录外的医疗费用，如丙类药（进口药、特效药）、特殊检查、高端医疗器械等，需全额自付。

二、自费的分类与计算

1. 个人自付

   医保目录内按比例报销后，患者需自行支付的部分，例如：

   • 起付线800元、封顶线12万、乙类药20%自付比例等。

2. 个人自费（广义）

   

   包含医保内个人自付和医保外自费：

   • 医保内：起付线、封顶线、乙类药自付比例等；

   • 医保外：丙类药、特殊治疗等。

三、沪惠保的保障范围

沪惠保仅报销医保目录外的个人自费部分，具体包括：

• 特定住院自费医疗费用（如自费药品、特殊检查、高端医疗器械）；

• 特定高额药品费用（如高价抗癌药、海外特殊药品）。

四、自费与自付的误区

• 误区 ：自费=医保外自费

  实际上，自费包含医保内个人自付和医保外自费两部分，沪惠保仅覆盖医保外部分。- 误区 ：自付线属于自费

  自付线是医保政策规定的比例，不属于自费范畴，医保仍会按比例报销。

五、报销流程示例

以总费用27万为例：

1. 先用医保报销12万；

2. 自费2万（免赔额）；

3. 超出2万的部分（如15万）中，非既往症报销70%，既往症报销50%，最多报100万。

总结

沪惠保的“自付”指医保目录内个人自付部分，“自费”指医保目录外需全额自付的费用。理解两者区别有助于正确评估保障效果和医疗费用负担。