广州市医保报销规定

有家健康网 2025-04-15阅读量：2990

广州医保报销规定主要涉及普通门诊、门诊特定病种、住院及异地就医等方面的费用报销。以下是具体的报销规定：

一、普通门诊报销

1. 未成年人及在校学生：可选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为普通门诊的选定医院。参保人在指定医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工80%，退休人员85%。

2. 其他城乡居民：可选择1家基层医疗机构作为普通门诊的选定医院。参保人在选定医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例同样为在职职工80%，退休人员85%。

3. 起付标准：普通门诊不设起付标准。

4. 年度最高支付限额：未成年人及在校学生年度最高支付限额为本市上年度在岗职工年平均工资的2%，约为720元；其他城乡居民年度最高支付限额为300元。

   

二、门诊特定病种报销

1. 一类门诊特定病种：包括精神分裂症、情感性精神障碍等27个病种。参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。经确认后，参保人在指定定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，统筹基金按相应等级医院的住院基本医疗费用的支付比例支付，且不设起付标准，每医保年度只计算一次起付标准。

2. 二类门诊特定病种：包括分裂情感性障碍、精神发育迟滞等6个病种。参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医院。经确认后，参保人在选定医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，统筹基金按相应等级医院的住院基本医疗费用的支付比例支付，且不设起付标准，每医保年度只计算一次起付标准。

三、住院报销

1. 起付标准：不同级别医院的起付标准不同，具体如下：

   

   • 一级定点医疗机构起付标准为250元；
   • 二级定点医疗机构起付标准为500元；
   • 三级定点医疗机构起付标准为1000元。

2. 支付比例：参保人员住院发生的基本医疗费用，起付标准以上部分由统筹基金和个人按比例共同分担。在职职工在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%；退休人员在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为93%、89.5%、86%。

3. 年度最高支付限额：在一个医保年度内，统筹基金对参保人员住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍。

四、异地就医报销

1. 长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地定点医疗机构住院、门诊特定病种就医，可办理异地就医备案手续，享受异地就医结算服务。

   

2. 异地急诊：参保人在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用，可事后申请报销。

3. 异地转诊：参保人经本市医保经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的，可按规定享受异地就医报销待遇。

广州市医保报销规定涵盖普通门诊、门诊特定病种、住院及异地就医等多个方面，旨在为参保人提供全面的医疗保障。参保人应根据自身情况选择合适的医疗机构就医，并了解相关报销规定以享受相应的医保待遇。