昆山市职工医保报销比例

有家健康网 2025-04-18阅读量：3613

昆山市职工医保报销比例根据参保类型、医疗费用等级及年度政策调整，具体如下：

一、门诊报销比例

1. 起付标准与封顶线

   • 统一执行市级统筹标准：

     • 在职职工门诊统筹起付线为300元，退休人员为400元；

     • 统一封顶线为4800元（2021年7月1日起调整）。

2. 报销比例

   • 超出起付线部分按医疗机构等级划分：

     • 一级医院（300元起付）：在职职工600元/年自负，超600元部分按80%报销；

     • 二级医院（600元起付）：在职职工400元/年自负，超400元部分按80%报销；

     • 三级医院及转外医院（1000元起付）：在职职工300元/年自负，超300元部分按80%报销。

3. 特殊群体

   • 门诊特殊病种或医疗救助对象可享受更高比例报销。

二、住院报销比例

1. 起付标准

   

   • 一级医院：在职职工300元，退休人员200元；

   • 二级医院：在职职工600元，退休人员400元；

   • 三级医院及转外医院：在职职工1000元，退休人员800元。

2. 报销比例

   • 超出起付线部分统一按95%报销。

三、其他注意事项

• 年度限额 ：门诊和住院费用均设4万元年度限额，超出部分需自费；

• 转院政策 ：跨级转院时，起付标准按上一级医院标准补差计算；

• 大病报销 ：年医疗费用超5000元可分段补偿，具体比例未明确提及。

以上政策自2021年7月1日起实施，门诊封顶线及比例调整后，进一步提高了医疗保障水平。