医保按病种付费是什么意思

有家健康网 2025-04-18阅读量：3166

​​医保按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，预先制定每种疾病的定额支付标准，医保机构按此标准与住院人次向医疗机构支付费用。​​其核心在于​​将医疗费用标准化​​，既避免过度治疗，又保障服务质量，同时​​明确个人负担不增加​​，实现医疗资源消耗与疾病复杂程度、服务强度的合理匹配。目前覆盖病种超100种，包括急性心肌梗死、白内障等常见病，并逐步扩大至日间手术和中医治疗领域。

医保按病种付费通过科学分组（如核心病种、综合病种）和动态调整机制，确保费用合理。例如，基准病种分值设为1000分，其他病种按费用比例计算分值，结合医疗机构系数（如CMI、等级系数）和辅助目录（并发症、年龄等）校正支付标准。对于费用异常病例（如超2倍或低于0.5倍标准），通过偏差调节机制平衡支付，避免推诿重症或分解住院。

实施中，医保部门基于历史数据测算病种分值和点值，形成“疾病诊断+治疗方式”的支付单元。例如，DIP（按病种分值付费）利用大数据聚类病种，年度预算总额除以总分值得出点值，最终支付金额=病种分值×点值×调节系数。这种方式推动医疗机构从“收入中心”转向“成本中心”，激励合理诊疗。

总结来看，按病种付费是医保支付方式改革的关键举措，通过标准化、透明化的费用控制，平衡医、保、患三方利益，未来将进一步优化病种覆盖和动态响应机制，助力医疗体系高质量发展。