诊所医保月结算流程

有家健康网 2025-04-18阅读量：8189

对账清算、审核拨付

诊所医保月结算流程主要包括以下几个环节，具体操作方式因地区政策不同存在差异，以下为综合整理：

一、月结算核心流程

1. 对账环节

   定点医疗机构需核对医保平台与实际产生的医疗费用，确保数据一致。若发现差异（如账目不符），需及时排查原因（如系统误差、漏记等）。

2. 清算环节

   对账完成后，医疗机构需在规定时间（通常为每月5日/10日/15日前）提交《定点医疗机构结算汇总表》《费用结算申报表》等材料至医保部门，完成费用清算。

3. 审核环节

   医保部门对提交的资料进行审核，核定医保结算金额，确保合规性。

4. 拨付环节

   审核通过后，医保中心将确认金额拨付至医疗机构指定银行账户，通常在申报当月完成。

   

二、操作方式

1. 系统对账+清算（推荐）

   若医保部门提供接口，医疗机构可通过HIS系统一键完成对账和清算，系统会自动上传费用明细至医保平台。

2. 手工操作

   部分地区需医疗机构手动提交纸质材料至医保部门，或通过医保部门指定平台（如甘肃医保公共服务平台）上传。

三、注意事项

• 时间要求 ：对账和清算需在每月规定期限内完成，逾期可能影响下月结算。

• 材料规范 ：需提交完整、准确的结算表格及费用凭证，避免因材料问题导致审核不通过。

• 异地结算 ：异地就医费用需提前备案，结算周期可能延长至次月。

四、特殊情况处理

• 急诊费用 ：急诊抢救费用需先由个人或单位垫付，凭相关材料事后报销。

• 转诊转院 ：需办理转诊审批手续，经医保中心批准后方可转院。

建议诊所定期检查医保政策更新，结合自身情况选择合适的结算方式，并确保与医保部门保持沟通，以保障结算效率。