深圳医保使用规则

有家健康网 2025-04-19阅读量：7941

深圳医保使用规则如下：

一、医保覆盖范围

1. 主要保障项目

   包括门诊（普通门诊、门诊特定病种）、住院、药品费用、特殊疾病等。

2. 不报销范围

   美容整形、自残自伤、非疾病治疗（如牙科治疗）等不在报销范围内。

二、医保档次与报销比例

1. 一档

   • 门诊：甲类药品80%、乙类60%，起付线300元，报销比例90%。

   • 住院：起付线400元，报销比例85%。

2. 二档

   • 门诊：甲类80%、乙类60%，年门诊额度1000元，起付线400元，报销比例85%。

   • 住院：起付线400元，报销比例80%。

3. 三档

   • 门诊：甲类80%、乙类60%，年门诊额度800元，起付线400元，报销比例80%。

三、使用规范与限制

1. 合规要求

   

   • 门诊需通过社康中心转诊，非转诊机构费用自费。

   • 住院需办理正规手续，禁止虚假住院或挂床。

   • 药品需在医保目录内，自费药品需自费。

2. 违规后果

   • 伪造病历、转诊造假等行为可能导致报销拒付或暂停医保待遇。

   • 医疗机构违规收费可追回费用并暂停医保合作。

四、其他注意事项

1. 异地就医

   需提前备案，未备案可能降低报销比例。

2. 年度限额

   超过年度报销限额的部分需自费。

3. 个人账户使用

   可用于支付门诊自付费用、家属医疗费用、健康体检等。

五、特殊情况处理

• 门诊特定病种 ：按年度报销额度和比例支付，国家谈判药品不纳入额度。

• 现金报销 ：因医院故障、急危重症等可先行垫付现金后报销。

建议参保人定期查询医保目录，通过官方渠道办理异地就医备案，避免因政策差异影响报销。