医保里的统筹可以用吗怎么用

有家健康网 2025-03-18阅读量：5240

医保统筹金是医保制度中用于支付符合规定的医疗费用的公共基金，其使用范围和方式如下：

一、主要使用范围

1. 住院费用

包括床位费、手术费、护理费、基本检查费等。

2. 特殊病种门诊费用

如恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗等。

3. 急诊抢救费用

符合医保目录的急救费用及住院前7天的留观费用。

4. 门诊慢性病管理

需提前办理慢性病认定，相关费用可通过统筹基金报销。

二、使用方式

1. 直接结算

在医保定点医疗机构就医时，出示医保卡或电子凭证，符合报销范围的费用将自动从统筹账户扣除，个人仅需支付自付部分。

2. 报销申请

• 异地就医或未直接结算 ：需保留医疗票据、处方等凭证，向医保经办机构提交报销申请，审核通过后费用返还至个人账户。

  

• 特殊流程 ：如大病保险需额外申请，门诊慢性病需提前认定。

3. 现金支付

若个人账户余额不足，超出部分需自费。

三、注意事项

1. 起付线与封顶线

普通职工门诊自付超过500元可触发统筹报销（上海为例），最高报销限额为63万元。

2. 报销比例

不同地区政策差异较大，通常在职职工报销比例在70%-80%，退休人员可能降低至60%-70%。

3. 禁止套现

统筹账户资金仅限医疗费用报销，不可用于药店购药、日常消费或提现。

4. 家庭共济

部分地区（如浙江、广州）允许医保个人账户历年结余资金用于支付配偶、子女、父母的医疗费用。

四、特殊情况处理

• 非定点医院就医 ：需在7日内办理急诊抢救病种认定，凭认定文件结算。

• 大额医疗费用 ：超过统筹基金支付限额的部分需通过大病保险或自费解决。

以上内容综合了医保政策的核心要点，具体操作以当地医保规定为准。