好医保初审通过到理赔审核

有家健康网 2025-04-20阅读量：1523

好医保初审通过后，理赔审核通常需要‌3-15个工作日‌，具体时长取决于‌材料完整性、案件复杂度和保险公司流程‌。若材料齐全且案情简单，最快3天可完成；若需补充材料或涉及调查，则可能延长至30天。

1. ‌初审通过后的关键流程‌

   • ‌材料移交‌：初审通过后，系统自动将电子资料推送至核赔部门，纸质材料通过内部流程转交。
   • ‌核赔分级‌：案件按金额和复杂度分为普通件（5万以下）、大额件（5万以上）和争议件（需第三方调查）。
   • ‌调查启动‌：对可疑案件（如短期内出险、既往症争议），保险公司会联系医院或社保局核查就诊记录。

2. ‌影响审核速度的三大因素‌

   • ‌资料完整性‌：缺少发票原件、诊断证明或检查报告会触发补件流程，延误3-5个工作日。
   • ‌责任认定难度‌：对免责条款涉及的情况（如等待期内出险、先天性疾病）需法务介入评估。
   • ‌第三方协作效率‌：涉及交通事故、工伤等第三方责任的，需等待责任认定书或调解协议。

3. ‌用户可采取的加速措施‌

   • 通过APP上传高清版材料，避免因模糊导致的反复提交。
   • 主动提供医保结算单、住院费用清单等辅助证明，减少核赔人员查询时间。
   • 对于慢性病理赔，提前整理好历次门诊记录和用药清单。

理赔进度可通过「好医保」APP实时查询，若超过15个工作日未更新，建议联系客服提供案件编号人工催办。理赔通过后，赔付款一般将在2个工作日内到账至投保人指定账户。