医保一定要去定点医院才能报销吗

有家健康网 2025-03-08阅读量：1010

医保报销是否必须在定点医院进行是一个常见的问题。了解相关政策和规定有助于更好地利用医保。

医保报销的基本规定

定点医院的定义

医保定点医院是指经过医保部门审核合格的医疗机构，参保人可以在这些机构就医并享受医保报销。这些医院包括综合医院、中医医院、专科医院等多种类型。
定点医院的设立标准包括医疗机构的资质、服务能力、质量管理、信息系统和费用控制等方面。

医保报销的基本条件

• ​定点医疗机构：参保人员必须在医保定点医疗机构就医，才能享受医保报销。非定点医疗机构的医疗费用通常不予报销，除非符合特定条件（如紧急救治）。
• ​医保目录范围内：医疗费用必须在医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围内。
• ​起付线和封顶线：不同地区和医院设有不同的起付线（医疗费用累计达到一定金额才开始报销）和封顶线（年度报销的最高限额）。

特殊情况下的非定点医院报销

紧急救治

在紧急情况下，患者可以在非定点医院接受治疗，但必须在治疗后及时转到定点医院进行后续报销。

特殊病种和门诊特定病种

对于门诊特定病种患者，可以在非定点医院进行治疗和报销，但需要提供相应的证明材料，如门诊特殊病种诊断证明。

转诊和非转诊

如果患者需要转诊到非定点医院，必须先办理转诊手续，未经转诊直接到非定点医院的费用通常不予报销。

医保定点医院的选择和报销比例

选择标准

选择医保定点医院时，可以考虑医院等级、地理位置、专科特色和服务质量等因素。不同等级的医院报销比例有所不同，一般来说，一级医院的报销比例较高。

报销比例

• ​门诊报销比例：在社区医院就诊的报销比例可达90%，而在三甲医院可能只有60%-70%。
• ​住院报销比例：一级医院的报销比例为90%，二级医院为87%，三级医院为85%。

医保报销通常必须在定点医院进行，但特殊情况下可以在非定点医院报销，需满足特定条件。选择合适的医保定点医院可以提高报销比例和便利性。了解相关政策和规定，可以帮助参保人员更好地利用医保，减轻医疗费用的负担。

医保定点医院有哪些？

医保定点医院是指由社保部门公布的具有社保医疗资格的医院名单，参保人可以根据这些名单选择自己就医的医院，并通过审核后获得医保卡，凭医保卡在这些医院就医可以按照相关规定报销医疗费。以下是一些地区的医保定点医院示例：

北京市

• ​A类定点医院​（无需选择，直接报销）：
  • 中国医学科学院北京协和医院
  • 首都医科大学附属北京同仁医院
  • 北京大学第一医院
  • 北京大学人民医院
  • 北京积水潭医院
  • 中国中医科学院广安门医院
  • 首都医科大学附属北京朝阳医院
  • 中日友好医院
  • 北京大学首钢医院
  • 首都医科大学附属北京天坛医院
  • 北京世纪坛医院（北京铁路总医院）
  • 北京市健宫医院
  • 北京市房山区良乡医院
  • 北京市大兴区人民医院
  • 北京市石景山医院

广州市

• ​部分医保定点医院：
  • 广东省中医院大学城医院
  • 广州中医药大学祈福医院
  • 广州市番禺区人民医院

重庆市

• ​部分医保定点医院：
  • 重庆仁爱医院
  • 重庆黄泥磅医院
  • 重庆红十字会康盾医院
  • 重庆爱尔眼科医院
  • 重庆协和医院
  • 南岸区南坪响水路社区卫生服务站
  • 九龙坡区谢家湾街道劳动三村社区卫生服务站
  • 重庆国宾医院
  • 重庆铭仁医院
  • 重庆迪邦皮肤病医院
  • 渝北区龙溪龙山社区卫生服务站
  • 重庆北大阳光医院

贵阳市

• ​部分医保定点医院：
  • 解放军第四十四医院（部队三甲医院）
  • 贵阳医学院附属医院
  • 贵阳医学院第二附属医院
  • 贵州省第二人民医院
  • 贵阳市第一人民医院
  • 贵阳市口腔医院
  • 贵阳市妇幼保健院
  • 贵州省人民医院

全国其他地区

• ​部分医保定点医院：
  • 天津市第三中心医院
  • 天津中医学院第二附属医院
  • 天津市环湖医院
  • 天津市胸科医院
  • 南开医院
  • 天津市中心妇产科医院
  • 天津市传染病医院
  • 天津河东丽人医院
  • 广西南宁的三级医院
  • 甘肃、新疆、西藏等地区的医保定点医院

去非定点医院就医，医保能报销吗？

去非定点医院就医，医保的报销情况如下：

一般情况下无法报销

• ​非定点医院定义：非定点医院是指未与当地社保部门签订服务协议的医疗机构。在这些医院就医时，通常无法直接使用医保卡结算，医疗费用需要全额自费。

特殊情况下可以报销

• ​急诊情况：因突发疾病无法选择定点医院时，在非定点医院就医的费用可以报销。
• ​转诊或异地就医：经医保部门批准的转诊或异地就医，在非定点医院产生的医疗费用可按政策报销。
• ​其他特殊情况：如参保人员在救护车上急诊抢救时的医疗费，或住院期间因紧急抢救需使用目录外药品的医疗费等，也可能按规定报销。

报销流程

• ​保留相关凭证：在非定点医院就医后，需保留所有相关的医疗凭证和费用发票。
• ​提交报销申请：向当地医保部门提交报销申请，并提供所需的证明材料。
• ​审核与报销：医保部门审核通过后，会将报销款发放到参保人的医保账户或指定银行账户。

医保报销比例是多少？

2025年医保报销比例如下：

职工医保报销比例

• ​门诊费用：
  • 一级医院：70%-80%
  • 二级医院：60%-70%
  • 三级医院：50%-60%
• ​住院费用：
  • 一级医院：90%-95%
  • 二级医院：85%-90%
  • 三级医院：80%-85%

居民医保报销比例

• ​门诊费用：
  • 一级医院：60%-70%
  • 二级医院：50%-60%
  • 三级医院：40%-50%
• ​住院费用：
  • 一级医院：80%-85%
  • 二级医院：70%-80%
  • 三级医院：60%-70%

特殊病种报销比例

• 对于癌症、尿毒症等重大疾病，报销比例可提高至80%-90%

2025年新变化

• ​居民医保住院报销比例提高：从70%提高到75%，部分地区甚至达到80%。
• ​门诊报销比例提高：从50%提高至60%。
• ​大病保险报销比例提高：从60%提高至70%。
• ​慢性病门诊用药报销比例提高：从50%提高至60%。
• ​异地就医结算便利化：实现异地就医直接结算，报销比例与本地就医一致。