医保报销最新规定

有家健康网 2025-04-21阅读量：6221

覆盖范围扩大，支付方式改革

根据2025年医保最新规定，医保报销政策在覆盖范围、支付方式、费用管理等方面进行了重要调整，具体如下：

一、覆盖范围调整

1. 门诊报销额度提高

   • 深圳市职工医保一档在职人员门诊统筹年度支付限额提高至10,478.4元，退休人员提高至12,224.8元；二档和居民医保支付限额提高至2,619.6元。

   • 山西等地调整后，在职人员门诊统筹支付比例提高至55%-65%，退休人员提高至60%-70%。

2. 门诊共济范围扩大

   • 职工医保个人账户跨省共济范围从直系亲属扩大至兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女及外孙子女。

3. 连续参保奖励机制

   • 连续参保满4年后，每多缴1年，大病保险报销额度提高1000元以上；断保3个月后重新参保，次年大病保险额度仍上涨1000元以上。

二、支付方式改革

1. DRG/DIP 2.0版实施

   

   • 2025年1月起全国76个地区试点推行按病组（DRG）和病种分值（DIP）打包付费，旨在控制医疗费用不合理增长。

2. 门诊预交金取消

   • 全国公立医疗机构自2025年3月起取消门诊预交金，患者可自主选择支付方式。

三、费用管理规范

1. 起付线与封顶线调整

   • 不同级别医疗机构起付线标准不同（如一级300元、三级1000元），门诊封顶线普遍提高至1-2万元/年。

2. 药品目录优化

   • 甲类药全报，乙类药按比例报销（约70%-80%）；2025年调整后，退休人员乙类药报销比例提高至70%。

3. 自费项目明确

   • 医疗美容、整形、疫苗接种等非医保目录项目及挂号费、住院陪护费等均不报销。

四、其他重要变化

• 个人账户调整 ：单位缴费不再计入个人账户，退休人员个人账户划入比例从3.8%降至2%。

• 异地就医管理 ：需提前备案，未备案报销比例降低10%-20%。

以上调整旨在通过扩大保障范围、优化支付机制、严控医疗费用等方式，提升医保基金使用效率，减轻群众医疗负担。