城镇职工大病补充医疗保险

有家健康网 2025-04-21阅读量：7876

城镇职工大病补充医疗保险是基本医疗保险的补充保险，旨在减轻职工因重大疾病产生的高额医疗费用负担。以下是关键信息

一、基本定义与作用

1. 保障范围

   覆盖参保职工在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，当年度累计超过最高支付限额（暂定36万元）以上的部分。

2. 补充性质

   属于多层次医疗保障体系的重要组成部分，由政府、集体和个人共同出资，商业保险机构承办。

二、缴费标准与对象

1. 缴费标准

   • 单位缴费：按上年度职工月平均工资的6%缴纳（非外商投资企业）或2.5%（外商投资企业）。

   • 个人缴费：按职工月平均工资的1%缴纳，由单位代扣代缴。

2. 参保对象

   

   城镇职工（含退休人员），需参加基本医疗保险后方可参保。

三、报销规则与流程

1. 报销比例

   • 0-4万元：报销85%

   • 4万-8万元：报销90%

   • 8万元以上：报销95%

   每年最高支付限额为15万元。

2. 报销流程

   • 医疗费用由个人先行垫付，出院后持相关资料申请报销。

   • 经医保中心审核后，按比例拨付至定点医疗机构或保险公司。

四、与其他医疗保障的衔接

1. 报销顺序

   先报销基本医疗保险，再报销大病补充医疗保险，两者金额之和不得超过实际医疗费用。

2. 特殊说明

   • 基本医疗保险不支付工伤、第三人责任、公共卫生等特定费用。

五、其他注意事项

• 异地就医 ：市外医疗费用需先行垫付，回参保地结算。

• 药品费用 ：特殊药品按协议结算。

以上信息综合了全国性政策及地方性实施办法，具体条款可能因地区而异，建议参保人员咨询当地医保部门获取最新细则。