职工医保都有那些不能报销
11种情形
职工医保不予报销的情形可分为以下几类,综合权威信息整理如下:
一、医保目录外费用
自费药品与诊疗项目
未纳入医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施目录的费用(如整形手术、美容、减肥等)。
药品目录外药品与耗材
例如自费进口药、特殊药品等。
二、责任明确的其他情形
工伤与第三方责任
工伤事故由工伤保险支付,第三方责任由责任人承担。
自杀、酗酒等自费行为
医保仅限疾病治疗,自费行为不在报销范围内。
公共卫生服务
如疫苗接种、传染病防治等由公共卫生经费承担的费用。
三、特殊群体与违规行为
境外就医

在境外产生的医疗费用不予报销。
非定点医疗机构
除急诊外的非医保定点医疗机构的费用不报销。
服刑人员
在监狱服刑期间的医疗费用由国家财政承担。
四、其他限制
欠费或停保
医保欠费或中断参保期间产生的费用无法报销。
起付线未达
门诊费用未达到当地医保起付线标准时不予报销(如湖南三级医院起付线100元/次)。
法律依据与补充说明
《中华人民共和国社会保险法》第二十七条
明确规定医保不报销的情形,包括工伤、第三方责任等。
医保目录管理
通过国务院客户端等渠道可查询最新药品目录,确保诊疗项目合规性。
以上情形综合了医保政策文件及各地实施细则,建议参保人员就医前咨询医保部门,避免因政策差异影响报销。
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