社保每次看病都能报销吗

有家健康网 2025-04-23阅读量：241

不是所有费用都能报销

社保并非每次看病都能报销，其报销范围和比例受多重因素限制。以下是具体说明：

一、社保报销的基本条件

1. 定点医疗机构/药店 ：需在医保定点医疗机构或定点药店就医、购药；

2. 医保目录内费用 ：药品、诊疗项目及医疗服务设施需符合医保药品目录、诊疗项目目录及设施标准；

3. 参保状态 ：需处于参保期间（部分情况有6个月观察期）；

4. 责任范围 ：社保仅报销非意外、非美容等特定原因产生的费用。

二、报销比例与限制

1. 报销比例 ：医保通常报销90%，自付10%；

2. 封顶线（起付线） ：不同级别医院起付线不同（如社区医院200-300元、地市级医院800元左右）；

   

3. 封顶线限制 ：每年最高报销额度有限，重大疾病可能超过总费用60%；

4. 自费部分 ：超出封顶线、药品/诊疗项目目录外的费用需自费。

三、特殊情形说明

• 重大疾病 ：社保报销比例可能低于60%，具体比例因地区政策而异；

• 门诊费用 ：普通门诊、药店购药等通常需自费，部分城市试点将门诊费用纳入医保报销范围；

• 意外医疗 ：需额外购买商业意外险，社保不报销意外导致的医疗费用。

四、其他注意事项

• 地区差异 ：具体报销比例、起付线等以当地政策为准；

• 电子凭证 ：未办理社保卡可通过“国家医保服务平台”APP使用医保电子凭证。

总结 ：社保报销需符合“三目录、三范围、三条件”，并非所有医疗费用均可覆盖，尤其自费项目、高额费用及特定原因（如意外）需额外保障。