工伤旧病复发申请书如何写

来源:有家健康网 发布时间:2025-04-23

工伤旧病复发申请书的写作需要遵循一定的格式和内容要求,以下是具体指南:

一、基本格式要求

  1. 标题

    明确标注“工伤旧病复发申请书”。

  2. 申请人信息

    包括姓名、性别、年龄、身份证号码、现住地址等。

  3. 工伤相关信息

    • 工伤时间 :首次受伤日期及工伤类别(如骨折、职业病等)。

    • 伤残部位 :具体受伤部位(如腿部、腰部等)。

  4. 治疗与复发情况

    • 首次治疗医院、治疗时间、医疗终结时间。

    • 复发症状描述、当前治疗措施及效果。

二、核心内容结构

  1. 申请人声明

    说明工伤复发对生活、工作的影响,申请工伤救助的请求。

  2. 病史及治疗经过

    • 首次诊断时间、医疗机构名称、诊断结论。

    • 复发后诊疗过程、当前医疗状态及协议医疗机构意见。

  3. 劳动能力评估

    若存在残疾或影响劳动能力,需附劳动能力鉴定结论。

三、注意事项

  1. 材料准备

    需提交工伤认定通知书、医疗诊断证明、治疗费用凭证等材料。

    • 单位需在事故发生后1个月内申报,未申报的可在1年内提出。
  2. 申请流程

    • 由用人单位向当地人力资源和社会保障局提交申请。

    • 劳动能力鉴定由设区的市级委员会负责。

  3. 时效性

    旧伤复发认定申请需在病情稳定后提出,具体时间视病情而定。

四、示例模板(部分内容)

工伤旧病复发申请书申请人:[姓名],性别[男/女],年龄[XX]岁,身份证号[XXXXXXXX],现住[XXXX]。工伤信息:- 工伤时间:20XX年XX月XX日,类别:[骨折/职业病等]- 伤残部位:[腿部/腰部等]治疗情况:- 首次治疗:20XX年XX月XX日-20XX年XX月XX日,医院:[医院名称]- 复发治疗:20XX年XX月XX日-至今,效果:[稳定/未稳定]申请请求:请求认定为工伤复发,并给予医疗救助。附件:1. 医疗诊断证明2. 治疗费用凭证

建议填写后附上所有证明材料,通过单位统一提交至社保部门。若对流程有疑问,可咨询当地劳动保障机构或律师。

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