2025吉林延边医保门诊统筹有上限吗

有家健康网 2025-04-23阅读量：1112

根据2025年吉林延边医保门诊统筹政策，门诊统筹的报销上限情况如下：

一、门诊统筹年度最高支付限额

1. 职工医保

   • 连续参保满12个月的职工，年度累计最高支付限额为 49万元 （2025年新政策）

   • 连续参保不足12个月的职工，年度累计最高支付限额为 29万元

   • 该限额包含门诊统筹和门诊慢病保障，两者医疗费用总和不得超过 6.5万元

2. 城乡居民医保

   • 连续参保满12个月的居民，年度累计最高支付限额为 27万元

   • 连续参保不足12个月的居民，年度累计最高支付限额为 13万元

   • 同样存在门诊统筹与门诊慢病保障的合并限额，总和不超过 6.5万元

     

二、门诊统筹报销比例与起付线

• 报销比例 ：根据医疗机构等级不同，三级、二级、一级及以下医疗机构的报销比例分别为50%、55%、60%

• 起付线 ：三级医疗机构300元、二级200元、一级及以下100元

• 示例 ：若某职工在三级医院门诊花费1100元（政策范围内1000元），起付线300元后，可报销540元（1000元×60%）

三、其他说明

• 政策调整 ：门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢病、谈判药品的最高支付限额分别控制，不叠加计算

• 年度清零 ：当年未使用的额度不结转至次年，且不可转让他人使用

• 门诊慢病保障 ：19种慢性病种支付限额960-1800元/年，与门诊统筹合并计算

以上信息综合了医保政策文件及官方通知，实际报销金额需根据个人医疗费用、参保类型及医疗机构等级综合计算。