医保什么情况下不能用

有家健康网 2025-04-24阅读量：4848

医保不报销的情形可分为以下六类，结合权威信息整理如下：

一、医保目录外项目

1. 美容整形手术、非医疗美容（如整容、祛斑）

   医保仅覆盖基础医疗需求，美容项目不在报销范围内。

2. 药品目录外用药

   需通过医保定点药房购药，自费购买无法报销。

二、第三方责任导致的医疗费用

• 交通事故、工伤、被殴打等

  由责任人承担费用，医保不予报销。若事故方逃逸，医保可先行垫付后追偿。

三、工伤相关情形

• 工作期间受伤

  应通过工伤保险报销，医保不再重复支付。

四、特殊服务与公共卫生项目

• 公共卫生服务（如疫苗接种、健康体检）

  国家专项资金支持，医保不参与。

  

• 境外就医

  属于国内社会保障体系范畴，需通过国内医疗机构就医报销。

五、违规就医行为

• 未转诊或选择非定点医院

  需先在社康中心开具转诊单，否则可能按自费比例（如60%）理赔。

• 自费项目或超出报销限额

  如高额药品费、年度报销上限超支部分，医保不予报销。

六、其他特殊情况

• 医保断缴或信息未更新

  中断缴费次月停止报销，信息未及时更新需补办手续。

补充说明

• 异地就医未备案 ：需提前通过国家医保平台备案，否则可能按自费比例报销。

• 主动放弃医保 ：因医疗费用过高主动选择自费治疗，可能影响后续医保待遇（如DRG改革下自费比例提高）。

建议就医前仔细确认医保覆盖范围，避免因政策细节影响报销。