2025医保门槛费怎么看

有家健康网 2025-04-24阅读量：1916

起付线标准，按年累计

关于2025年医保门槛费（即起付线标准），综合权威信息整理如下：

一、门诊医保门槛费

1. 定义与作用

   门诊门槛费是医保报销的起付线，指医保基金开始支付医疗费用的最低门槛。只有超过该标准的费用，医保才会按比例报销。

2. 累计计算规则

   • 年度累计 ：门槛费按自然年度（1月1日-12月31日）累计计算，当年重新开始累计。

   • 不累计项目 ：乙类先行自付费用、自费费用及门诊手术费不计入累计。

3. 报销比例分段

   根据医疗费用不同，报销比例有所差异：

   • 3000元以下：88%

   • 3000-5000元：90%

   • 5000-10000元：92%

   • 10000元以上：95%。

     

二、住院医保门槛费

1. 定义与作用

   住院门槛费是医保对住院医疗费用的起付标准，超过该金额后医保开始报销。

2. 标准分档

   根据医院级别不同，起付标准有所差异：

   • 三级医院：1700元/年（首次住院）或500元/年（第二次及以上住院）

   • 二级医院：1100元/年（首次住院）或350元/年（第二次及以上住院）

   • 一级医院：800元/年（首次住院）或270元/年（第二次及以上住院）。

3. 报销比例

   • 职工：起付标准以上至5.5万元报销85%，退休人员90%；

   • 退休人员：最高支付限额15万元内报销80%，建国前参加工作老工人在三级、二级医院95%，一级医院97%。

三、其他注意事项

1. 政策差异 ：城市职工医保与城乡居民医保的起付标准不同，例如职工医保门槛700元，退休职工350元。

2. 特殊群体 ：门诊手术费、特殊药品等有单独的起付标准（如门特病1000元）。

3. 缴费标准 ：2025年城乡居民医保个人缴费标准为410元，财政补贴670元，达到全国最低标准。

建议参保人员关注当地医保政策，及时就医并保留好医疗费用凭证，以充分享受医保待遇。