医保工作中存在的问题及整改措施

有家健康网 2025-04-24阅读量：7751

医保工作中存在的问题及整改措施如下：

一、主要存在问题

1. 信息系统不完善

   数据共享不足、信息更新滞后，导致医疗机构与医保部门沟通不畅，影响结算效率与准确性。

2. 政策宣传不到位

   参保人员对医保政策理解不足，常因信息不对称产生困惑，导致误用或拒付。

3. 服务质量参差不齐

   部分医疗机构存在排队时间长、服务态度差等问题，影响就医体验。

4. 审核流程繁琐

   报销需提交大量材料且审核环节复杂，耗时较长，降低资金使用效率。

5. 欺诈行为频发

   虚假申报、重复报销等违规行为仍存在，损害医保基金公平性。

6. 药品价格与支付方式不合理

   部分药品价格偏高，医保支付方式以项目为主，易导致资源浪费。

   

二、整改措施

1. 完善信息系统建设

   建立实时数据共享平台，定期维护升级系统，引入大数据分析提升监管效率。

2. 加强政策宣传与培训

   制定全面宣传计划，通过多种渠道普及政策，定期举办解读培训，减少信息不对称。

3. 提升服务质量

   建立服务质量考核机制，对医疗机构进行评估和奖惩，缩短患者等待时间。

4. 简化报销流程

   推广电子报销系统，实现线上提交材料，建立跨部门协同审批机制，缩短报销周期。

5. 强化监管与反欺诈

   加强医保基金监管，完善审核机制，严厉打击虚假申报、重复报销等行为。

6. 优化药品价格与支付方式

   推行按病种付费，建立医疗服务质量评价体系，鼓励合理用药和高效医疗。

   

7. 完善配套管理制度

   明确医保基金使用规范，加强处方审核和用药指导，建立违规行为问责机制。

三、保障措施

• 责任落实 ：建立台账化管理，明确责任分工，确保整改措施落地。

• 监督机制 ：加强日常督办和专项检查，对整改不力的单位进行问责。

• 技术支撑 ：引入人工智能辅助审核，提升数据准确性和处理效率。

通过以上措施，逐步解决医保工作中存在的系统性问题，提升医保治理能力和服务水平。