医保质控检查存在问题及整改措施

有家健康网 2025-04-25阅读量：8122

根据医保质控检查中发现的问题，结合相关法律法规和行业标准，现提出以下整改措施：

一、住院医疗服务管理问题及整改

1. 住院病历管理不规范

   • 约束：住院病人一览表中“医保”标志不齐全，中医治疗项目（如推拿、针灸）缺少治疗部位和时间记录。 - 整改：完善住院病历书写规范，确保所有患者信息完整准确，中医治疗项目需明确标注治疗部位、时间等要素。

2. 费用管理存在漏洞

   • 问题：普通门诊、住院出院用药超量，小切口收大换药费用异常。 - 整改：建立严格的用药审核机制，按医保政策控制用药量，规范收费行为，杜绝多收、漏收现象。

3. 服务流程不优化

   • 问题：收费端未设置明显位置的小键盘，患者操作不便。 - 整改：优化收费流程，将输密码小键盘放置在显眼位置，并引入信息化系统提高效率。

二、门诊医疗服务管理问题及整改

1. 身份识别不严格

   

   • 问题：门诊就诊未严格核验医保证、医保卡信息，存在代刷卡风险。 - 整改：强化身份识别机制，禁止为非医保定点机构代刷卡，规范病历书写。

2. 处方管理不规范

   • 问题：存在用药超量、重复检查现象。 - 整改：执行处方点评制度，合理控制用药剂量，避免不必要的检查项目。

3. 服务意识待提升

   • 问题：新特药品推广不足，患者对医保政策理解有限。 - 整改：加强医保政策培训，优化新药品服务流程，提高患者咨询响应速度。

三、信息化与监督机制建设

1. 信息化水平不足

   • 问题：电脑系统维护滞后，药品目录更新不及时。 - 整改：定期维护信息系统，确保药品数据与医保目录同步。

2. 监督机制不完善

   

   • 问题：缺乏有效的质量评估体系。 - 整改：建立医保检查质量评估指标体系，通过数据分析发现潜在问题。

3. 风险防控薄弱

   • 问题：冒名就诊、分解住院等违规行为未有效遏制。 - 整改：完善风险管理制度，加强部门间信息共享，严厉打击违规操作。

四、人员培训与组织管理

1. 政策执行不到位

   • 问题：部分医护人员对医保政策理解偏差。 - 整改：开展系统化培训，定期组织政策学习与考核。

2. 责任落实不清晰

   • 问题：医保工作分工不明确，责任主体模糊。 - 整改：成立医保工作领导小组，明确各科室职责，建立“护士长收费负责制”。

通过以上措施，结合定期自查与外部监管，逐步提升医保服务质量，确保医保基金安全运行。建议医院建立长效管理机制，将整改措施纳入绩效考核体系，持续优化服务流程。