慢病管理主要模式

有家健康网 2025-04-25阅读量：8720

慢性病管理（慢病管理）是控制慢性非传染性疾病的关键手段，核心模式包括社区管理、俱乐部式管理、医院管理及国际主流模型（如CCM、CDSMP），通过分级干预、患者教育和长期追踪实现疾病防控。

1. 社区管理模式
   以社区卫生服务机构为主体，通过组建管理团队、分级转诊、定期随访和健康体检等方式，对高血压、糖尿病等慢病患者进行属地化跟踪管理，强调基层医疗资源的整合利用。

2. 俱乐部式管理
   由专科医生主导，患者自愿加入成为会员，享受定期健康教育讲座、免费检测及个性化用药指导。该模式注重医患互动，通过问卷评估和年度监测优化干预效果。

3. 医院管理模式
   综合或专科医院负责筛查并发症、开展病房健康教育和制定个性化治疗方案，侧重急性期干预与患者自我管理能力提升。

   

4. 国际主流模型

   • 慢性病管理模型（CCM）：美国提出，强调政府、医护、患者多方协作，系统性优化医疗资源配置。
   • 慢性病自我管理计划（CDSMP）：芬兰推行，聚焦饮食、运动、心理等行为干预，通过健康档案和长期追踪改善病程。

慢病管理的多元模式需结合本土实际，灵活运用社区、医疗及患者资源，最终实现疾病有效控制和生活质量提升。