医保超限额自付是什么意思

有家健康网 2025-04-25阅读量：2813

医保超限额自付是指在医疗费用结算过程中，超过医保报销标准或年度限额后，由参保人员自行承担的费用部分。具体包含以下情形：

一、医保报销限额的构成

1. 起付线

   医疗费用超过当地医保规定的起付线后，医保开始报销。例如，某地起付线为500元，400元需自付。

2. 封顶线（年度报销上限）

   一年医保报销金额存在上限，超过该限额后，超出部分需自付。

3. 乙类药品/诊疗项目自付比例

   乙类药品需先自付一定比例（如20%）后纳入医保报销，剩余部分按比例支付。

二、超限额自付的具体情形

1. 超过起付线的部分

   若医疗费用超过起付线，超出部分需按医保比例报销，剩余自付。

2. 超过封顶线的部分

   

   一年累计医疗费用超过封顶线后，超出部分全部自付。

3. 乙类药品/诊疗项目自付额

   乙类药品按比例报销后，个人仍需承担规定比例的费用。

三、自付费用的分支

• 自付一 ：医保目录内报销比例之外的部分（如起付线以下、封顶线以上）。

• 自付二 ：医保目录内药品/诊疗项目按比例报销后剩余部分。

四、其他注意事项

• 甲类药品 ：全额纳入医保报销，无自付部分。

• 门诊特病互助金 ：报销城镇职工医保统筹范围个人自付部分的50%，年申领两次。

五、费用支付顺序

1. 先用医保个人账户余额支付自付一；

2. 不足部分用现金或银行卡支付；

3. 超出个人账户限额的费用由统筹基金支付。

通过以上机制，医保在保障参保人员基本医疗需求的也控制了医疗费用的过度支出。