职工医保在医院看病可以统筹吗

有家健康网 2025-03-19阅读量：3849

职工医保门诊统筹是职工医保的重要组成部分，允许参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用由统筹基金支付。具体说明如下：

一、报销范围

1. 门诊费用报销

包括普通门诊医疗费用及定点零售药店的门诊处方外购药费用。

2. 起付线与报销比例

• 起付线 ：不同地区标准不同，例如：

• 在职职工：30元/年（部分城市如贺兰县为100元）；

• 退休职工：30元/年（部分城市如贺兰县为100元）。

• 报销比例 ：根据医疗机构级别不同，比例有所差异，例如：

• 基层医疗机构（一级）：在职职工80%，退休职工85%；

• 二级医疗机构：在职职工70%，退休职工75%；

• 三级医疗机构：在职职工60%，退休职工65%。

  

二、年度最高支付限额

• 在职职工：6000元/年；

• 退休人员：7000元/年。

三、报销流程

1. 就医时结算

持社保卡或电子医保卡就医，符合报销条件的费用由系统自动结算，个人负担部分使用个人账户或现金支付。

2. 特殊注意事项

• 自费药品、诊疗项目及超过支付限额的费用需个人承担；

• 部分城市（如贺兰县）存在“按次起付”机制，年度累计未达起付线则无需报销。

四、其他说明

• 适用人群 ：参加职工医保且个人账户有余额的人员（含灵活就业人员）均可享受；

• 违规行为 ：年底突击消费可能影响次年待遇，需规范使用基金。

以上信息综合了不同地区的政策标准，具体以当地医保局最新规定为准。