医保局第三方机构检查什么

有家健康网 2025-04-26阅读量：7993

医保局引入第三方机构检查的核心内容主要围绕医保基金使用合规性、医疗服务质量及机构运营规范性展开，具体包括以下几个方面：

一、医保基金使用合规性检查

1. 违规行为筛查

   通过大数据分析医保结算数据、药品进销存台账、处方信息等，筛查是否存在超医保支付范围支付、串换药品、重复收费、虚构诊疗项目等行为。

2. 重点领域核查

   聚焦重症医学、骨科、血液净化等高值诊疗领域，核查虚记、串换、过度诊疗等违规情况，以及心血管、康复等领域的自查整改情况。

3. 零售药店专项检查

   针对定点零售药店，检查是否存在超量开药、无处方销售处方药、医保基金与商品串换、票据伪造等问题。

二、医疗服务质量与机构运营规范

1. 临床诊疗规范

   

   核查医疗机构是否执行医保诊疗项目目录，是否存在分解项目收费、过度检查、诱导住院等违规行为。

2. 药品与耗材管理

   检查药品高值耗材进销存是否与医保支付记录一致，是否存在空刷、盗刷医保凭证等行为。

3. 信息系统与数据管理

   审核医院HIS系统数据、结算数据传输规范性，以及电子病历、处方电子化存储情况。

三、检查方式与技术手段

1. 全维度综合监管

   结合线上初筛（大数据分析）与线下核验（现场检查、病历审核），形成完整证据链。

2. 专项检查与飞行检查

   针对重点领域（如DRG付费异常、门诊慢特病管理）开展专项检查，不定期进行飞行检查。

3. 技术支撑

   利用AI技术进行异常数据挖掘，辅助识别欺诈骗保行为。

四、后续整改与监管

1. 问题反馈与整改要求

   检查组会向被检单位反馈问题清单，要求限期整改，并依法依规处理违规行为。

2. 常态化监管机制

   通过定期检查与专项治理，建立“自查自纠+第三方监督”的常态化监管机制。

以上检查内容旨在通过专业团队与技术手段，提升医保基金使用效率，保障医保基金安全，促进医疗服务质量持续提升。