南宁职工医保报销标准

有家健康网 2025-03-20阅读量：6822

南宁职工医保报销标准涉及多个方面，包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇、大额医疗费用统筹待遇等。以下是详细的报销标准和条件。

门诊医疗待遇

起付标准

在一个参保年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例分别负担。一级及以下定点医疗机构起付标准为100元，二级为200元，三级为300元。
起付标准的设置旨在防止小病大治，鼓励参保人员合理就医。不同级别的医疗机构起付标准不同，反映了医疗资源的分布和医疗服务水平。

支付限额

在职职工和退休人员的普通门诊统筹基金最高支付限额分别为2000元和2600元。支付限额的设定控制了医疗费用的总体水平，确保医保基金能够有效使用。

支付比例

在一级及以下定点医疗机构，在职职工报销比例为60%，退休人员为65%；在二级定点医疗机构，在职职工报销比例为55%，退休人员为60%；在三级定点医疗机构，在职职工报销比例为50%，退休人员为55%。
不同医疗机构的报销比例不同，反映了医疗资源的分布和医疗服务水平。退休人员由于年龄大、健康状况较差，报销比例较高，体现了对老年人的关怀。

住院医疗待遇

起付标准

一级及以下定点医疗机构第一次住院起付标准为200元，第二次及以上住院起付标准为100元；二级定点医疗机构第一次住院起付标准为400元，第二次及以上住院每次200元；三级定点医疗机构第一次住院起付标准为600元，第二次及以上住院每次300元。
起付标准的设置旨在防止小病大治，鼓励参保人员合理就医。不同级别的医疗机构起付标准不同，反映了医疗资源的分布和医疗服务水平。

报销比例

甲类医药费在职人员由统筹基金支付85%，退休人员支付90%；乙类医药费在职人员由统筹基金支付75%，退休人员支付80%；丙类医药费低于5000元在职人员由统筹基金支付65%，退休人员支付70%，高于5000元在职人员由统筹基金支付50%，退休人员支付55%。
不同医药费类型的报销比例不同，甲类医药费报销比例最高，丙类医药费报销比例最低，体现了对高风险、高成本医疗项目的控制。

大额医疗费用统筹待遇

待遇标准

职工大额医疗费用统筹与职工基本医疗保险制度相衔接，结算年度一致。当年参保人员因病治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付。对参保职工年度内因病住院治疗发生符合基本医疗保险政策规定的起付额以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的甲、乙、丙类医药费个人自付部分，由大额医疗费用统筹按照30%的比例予以支付。
大额医疗费用统筹的设置，为参保人员提供了更高水平的医疗保障，特别是在高额医疗费用的情况下，减轻了参保人员的经济负担。

特殊药品和特殊治疗项目

单列门诊统筹支付待遇

部分特殊药品和部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目实行单列门诊统筹支付待遇，不设起付线，在职人员报销比例为70%，退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年。
单列门诊统筹支付待遇的设置，为特殊药品和治疗项目的报销提供了独立的政策支持，确保这些高成本医疗项目能够得到有效保障。

南宁职工医保的报销标准涵盖了门诊医疗、住院医疗、大额医疗费用统筹以及特殊药品和特殊治疗项目等多个方面。不同医疗机构的起付标准和报销比例有所不同，体现了医疗资源的分布和医疗服务水平。大额医疗费用统筹和单列门诊统筹支付待遇的设置，为参保人员提供了更高水平的医疗保障，特别是在高额医疗费用和特殊医疗项目的情况下，减轻了参保人员的经济负担。

南宁职工医保的缴费基数和费率是多少？

根据最新的政策规定，南宁职工医保的缴费基数和费率如下：

缴费基数

• ​上限：20268元/月
• ​下限：4053.6元/月

这些基数是根据上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的300%和60%计算得出的。

缴费费率

• ​用人单位缴费比例：
  • 国家机关、属财政全额拨款的事业单位和群团机关：6.4%
  • 其他机关事业单位和企业单位：6.5%
• ​个人缴费比例：2%

南宁职工医保的报销流程是怎样的？

南宁职工医保的报销流程如下：

一、住院费用报销流程

1. ​就医时准备

   • 确保已参加南宁市社会医疗保险并领取医保卡。
   • 了解所患疾病是否属于医保报销范围。

2. ​住院治疗

   

   • 持医保卡在定点医疗机构住院，医院会自动扣除医保报销部分，个人只需支付自付部分。
   • 若因特殊原因（如急诊、异地就医）未能使用医保卡结算，需保留相关票据和证明文件。

3. ​出院结算

   • 出院时，医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与医保中心结算。
   • 如需手动报销，准备好相关材料（如出院记录、费用清单、发票等）。

4. ​提交报销材料

   • 将住院费用结算单、收据原件、出院诊断证明等材料提交至社会保险基金管理局或通过网上申报平台提交。
   • 网上申报可通过广西医疗保障网上服务大厅或“南宁医保”微信公众号进行。

5. ​审核与支付

   • 社保部门审核通过后，报销款项将汇入提供的银行账户，通常在十五个工作日内完成。

二、门诊费用报销流程

1. ​就医时准备

   

   • 携带医保卡在定点医疗机构门诊就医。
   • 了解门诊特殊慢性病、特殊药品等报销政策。

2. ​门诊治疗

   • 门诊费用在统筹基金累计起付线以上、支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按比例分担。
   • 特殊药品和治疗性辅助生殖类医疗服务项目需先办理备案手续。

3. ​费用结算

   • 门诊费用可通过医保卡直接结算，个人只需支付自付部分。
   • 如需手动报销，准备好相关材料（如门诊病历、费用清单、发票等）并提交至社保部门。

4. ​审核与支付

   • 社保部门审核通过后，报销款项将汇入提供的银行账户。

南宁职工医保的住院报销比例和封顶线是多少？

南宁职工医保的住院报销比例如下：

• ​在职职工：

  • 一级及以下定点医疗机构：90%
  • 二级定点医疗机构：88%
  • 三级定点医疗机构：84%

• ​退休人员：

  • 一级及以下定点医疗机构：96.5%
  • 二级定点医疗机构：94%
  • 三级定点医疗机构：92%

封顶线

• ​基本医疗保险：2025年度南宁市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为486,420元。
• ​大额医疗费用统筹：年度最高支付限额为50万元。