医保限价药是什么意思

有家健康网 2025-04-26阅读量：8259

医保支付上限

医保药品限价是指医保基金对药品报销设定了最高支付限额，超出该限额的费用需由患者自费。这一机制通过以下方式运作：

1. 医保支付标准

   国家或地方医保部门根据药品市场价格、疗效、安全性及医保基金收支平衡等因素，制定医保支付标准。医保目录内的药品价格不得超过该标准，超出部分由患者承担。

2. 结算规则

   • 若药品定价≤医保支付标准，医保将全额结算（含统筹账户和个人账户）；

   • 若药品定价>医保支付标准，超出部分需患者自费，医保仅报销限价内的费用。

3. 实际案例

   例如，某药品医保支付限价为1.0158元/片，医院实际售价3.4元/片，则患者自付2.384元，医保支付1.0158元。

4. 其他说明

   • 医保限价与“封顶线”不同，后者指年度医保报销最高限额，与药品单价无关；

   • 限价药品在集中采购平台有公示价格（挂网价），医疗机构需按此价格销售，违规超价将受到医保部门处罚。

通过以上机制，医保限价旨在控制医疗费用支出，保障医保基金的可持续性和公平性。