医保为什么设置起付线

有家健康网 2025-04-26阅读量：704

医保设置起付线的原因可从以下五方面综合说明：

一、体现共担原则

医保制度遵循“参保人员个人与医保基金合理分担住院费”的原则。起付线作为自费与报销的门槛，强制参保人承担一定比例费用，避免其完全依赖医保基金，从而平衡医疗资源分配。

二、控制医疗费用浪费

1. 防止小病大养

   起付线限制了小额医疗费用的报销，避免参保人因担心自费而过度选择住院等高成本治疗方式，减少不必要的医疗资源浪费。

2. 抑制过度医疗

   通过自费门槛的设置，减少因医保覆盖导致的医疗需求膨胀，使有限的医保资源优先用于更严重的疾病治疗。

三、保障基金可持续性

医保基金总量有限，起付线通过分摊风险，避免因个别大额病例导致基金赤字，确保长期稳定运行。

四、与医疗保障层次协同

我国医疗保障分为基本医保、大病医保和医疗救助三层。起付线作为基本医保的支付门槛，与后续大病报销形成衔接，形成多层次保障体系。

五、费用意识与医疗质量

起付线的存在促使参保人更加理性看待医疗费用，减少因医保覆盖而产生的“道德风险”（如医生开药量增加），同时推动医疗机构优化诊疗流程。

补充说明

起付线标准因地区经济水平差异而不同，例如三级医院起付线通常为3万元，报销比例85%，职工医保个人负担15%。起付线是累计计算的，需在年度内累计达到标准后方可享受报销。