国家医保的报销比例怎么算

有家健康网 2025-03-20阅读量：3705

国家医保的报销比例计算方式如下：

1. 可报费用与不可报费用 ：

• 医疗总费用分为可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。

• 可报费用包括医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用包括医保三大目录外的费用。

2. 报销比例适用范围 ：

• 报销比例仅适用于可报费用，不包括不可报费用。

• 可报费用中又包括不可报部分和可报部分，如起付线和医保三大目录内的个人自付部分。

3. 具体计算公式 ：

• 最终需要支付的费用 = 不可报费用 + 可报费用中的不可报部分 + 可报费用中的可报部分 × （100% - 报销比例）。

• 例如，李大爷作为退休职工可以享受90%的报销比例，若总费用为10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用2万元，自付比例10%，则最终需要支付的费用为：

  

• 不可报费用：3万元（医保目录外）

• 可报费用中的不可报部分：2000元（乙类自付部分）

• 可报费用中的可报部分：7万元（甲类5万元 + 乙类2万元 - 2000元自付部分）

• 最终需要支付的费用 = 30000 + 2000 + 70000 × （1 - 90%） = 30000 + 2000 + 7000 = 102000元。

4. 不同情况下的报销比例 ：

• 报销比例因地区、医院级别、参保类型（职工医保、居民医保）等因素而异。

• 例如，城镇职工医保在三级医院的住院报销比例为：

• 0 - 1000元：50%

• 1001 - 5000元：60%

• 5001 - 10000元：70%

• 10000元以上：80%。

• 居民医保的报销比例相对较低，不同地区也有差异，如基层医疗机构报销比例较高，三级医院相对较低。

5. 其他注意事项 ：

• 封顶线是医保年度内门诊费用的报销上限，超过部分需自付。

• 乙类药品个人先自付一部分，剩下的再按规定比例报销。

综上所述，国家医保的报销比例计算较为复杂，涉及多个因素和步骤。参保人需要了解清楚可报费用和不可报费用的区别，以及不同情况下的报销比例和计算方法，以便准确计算实际报销金额。