上海医保报销一览表

有家健康网 2025-03-21阅读量：6357

以下是关于上海医保报销政策的详细说明，包括报销范围、报销比例、报销流程及注意事项，帮助您全面了解相关内容：

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1. 报销范围

上海医保报销适用于以下医疗费用：

• 门诊和急诊费用：包括普通门诊、专家门诊、急诊诊察费，以及符合医保目录的药品费用等。
• 住院费用：包括普通病房床位费、符合医保支付标准的诊疗项目和服务设施费用。
• 其他费用：如门诊煎药费、在定点零售药店购买药品的费用等。

不予报销的情况：

• 在非定点医疗机构就医或配药的费用。
• 不符合医保目录的诊疗项目、药品或服务设施费用。
• 因自杀、自残、斗殴、吸毒、交通事故等非医疗行为产生的费用。

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2. 报销比例

（1）门急诊报销

• 起付线：1500元。
• 报销比例：
  • 一级医疗机构：70%；
  • 二级医疗机构：60%；
  • 三级医疗机构：50%。
• 示例：在一级医疗机构就诊，花费2000元，可报销金额为（2000-1500）×70% = 350元。

（2）住院报销

• 起付线：
  • 60周岁及以上人员或重残人员：1200元；
  • 60周岁以下人员：700元。
• 报销比例：
  • 一级医疗机构：80%-90%（视年龄而定）；
  • 二级医疗机构：75%-80%（视年龄而定）；
  • 三级医疗机构：60%-70%（视年龄而定）。
• 示例：62岁退休人员在二级医疗机构住院，花费5000元，可报销金额为（5000-1200）×70% = 2660元。

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3. 报销流程

（1）定点医疗机构实时结算

• 在医保定点医疗机构就医时，携带医保卡或医保电子凭证。
• 就医结束后，医院会自动结算医保范围内的费用，个人只需支付自付部分。

（2）手工报销流程

• 适用情况：未能实时结算的医疗费用。
• 所需材料：病历、费用清单、发票、医保卡等。
• 办理步骤：
  1. 收集相关材料；
  2. 前往参保地医保经办机构提交报销申请；
  3. 经审核通过后，报销款项将支付至指定账户。

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4. 注意事项

• 药品分类：医保报销仅限于甲类药品，乙类药品和丙类药品需部分或全额自费。
• 异地就医：若需在外地就医，需提前办理转诊手续，否则可能影响报销比例。
• 报销时限：通常要求在规定时间内完成报销申请，具体时间可咨询当地医保部门。

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5. 政策更新

根据2023年的最新政策，退休职工在住院治疗时，超过起付线部分的费用仅需个人支付8%，其余由医保基金承担。

如需进一步了解详细政策，可参考上海市医保局官方网站或拨打相关服务热线咨询。