医保第一次报销比例

有家健康网 2025-04-28阅读量：1932

关于医保第一次报销比例，具体规则如下：

一、门诊报销比例

1. 起付标准

   超过1800元起付线后开始报销。

2. 报销比例

   • 在职职工 ：超过起付线部分按70%报销。

   • 退休人员 ：超过起付线部分按75%报销。

二、住院报销比例

1. 起付标准

   首次住院1300元，后续每次650元。

2. 分段报销比例 （以三级医院为例）

   • 0-1万元 ：职工支付20%，医保报销80%；

   • 1万-3万元 ：职工支付15%，医保报销85%；

   • 3万-4万元 ：职工支付10%，医保报销90%；

   • 4万元以上 ：职工支付5%，医保报销95%。

三、其他注意事项

1. 封顶线

   

   • 职工医保年度封顶线为2万元，退休人员为2.5万元；

   • 城乡居民医保年度封顶线为17万元。

2. 特殊群体

   • 70周岁以上退休人员门诊起付线后报销比例提高至80%。

四、计算示例（三级医院住院1.5万元）

• 自费部分 ：2000元（起付线） + 3000元（乙类药品）×90% = 4700元；

• 医保报销 ：1.5万元 - 2000元 = 1.3万元，其中1万-3万元按85%报销，即（1.3万-3万）×85% = 8500元；

• 职工自付 ：4700元 + （1.3万-1万）×15% = 4700元 + 450元 = 5150元。

以上比例和规则适用于城镇职工医保，城乡居民医保的门诊比例可能更低（如50%），且无封顶线限制。具体以当地政策为准。