门特和住院哪个报销比例大

有家健康网 2025-03-10阅读量：9779

门特（门诊特殊病种）和住院报销比例在不同地区和医保政策下有所差异。了解两者在报销比例上的具体差异有助于参保人员更好地规划就医和费用管理。

门特和住院报销比例的对比

报销比例概述

• ​门特报销比例：门特报销比例通常较高，特别是在一类医疗机构，报销比例可达95%，甚至在某些情况下，如恶性肿瘤门诊放化疗，报销比例可以达到**90%**以上。
• ​住院报销比例：住院报销比例也较高，一般情况下，一级医院的报销比例为90%，二级医院为92%，三级医院为88%。市外医院的报销比例略低，一级医院为72%，二级医院为70%，三级医院为68%。

具体地区和病种差异

• ​地区差异：不同地区的医保政策对门特和住院报销比例的规定有所不同。例如，深圳市的门特报销比例在一级及以下医疗机构为95%，二级和三级医疗机构为90%，而住院报销比例则根据医院等级有所不同。
• ​病种差异：某些特定病种的门特报销比例可能更高。例如，深圳市一类门特病种（如恶性肿瘤、器官移植等）的报销比例最高可达95%，而普通门诊的报销比例为80%。

影响报销比例的因素

医疗机构等级

门特和住院的报销比例通常与医疗机构的等级相关。高等级医疗机构的门特报销比例可能更高，而住院报销比例在高等级医疗机构通常也更高。

参保人身份

不同参保人群的住院报销比例可能存在差异。例如，在职职工和退休人员的住院报销比例有所不同。在职职工住院费用在扣除范围外费用后，最低起付线以上至5000元的部分按**75%报销，5000元至10000元的部分按80%报销，10000元以上的部分按85%**报销，退休人员相应提高10%。

地域政策

不同地区的医保政策对门特和住院报销比例的规定有所不同。例如，北京市的门特报销待遇通常与住院报销标准相近，部分特殊病报销比例较高。

报销比例的政策规定

报销比例的法律依据

根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险基金对部分常见病、多发病、慢性病、重大疾病等实行长期门诊治疗的特定病种实行门诊特定病种报销制度。

报销比例的具体规定

门特报销比例根据不同地区和病种而有所不同，一般情况下，门特报销比例低于住院报销比例。住院报销比例通常较高，大部分地区可达**80%以上，甚至个别地区可达90%**以上。

门特和住院报销比例在不同地区和医保政策下有所差异。门特报销比例通常较高，特别是在一类医疗机构，报销比例可达95%，而住院报销比例在高等级医疗机构通常也更高。不同地区和参保人群的报销比例也有所不同。了解这些差异有助于参保人员更好地规划就医和费用管理。

门特和住院的报销比例是多少？

门特和住院的报销比例因地区、医保类型和医院等级而有所不同。以下是一些常见的报销比例：

门特报销比例

1. ​城乡居民医疗保险：

   • 低档次缴费和学生儿童：50%
   • 高档次缴费：65%

2. ​城镇职工医疗保险：

   • 一般情况：85%，年满50岁增加2%，年满60岁增加4%，年满70岁增加6%，年满80岁增加8%，最高不超过100%

3. ​南京医保：

   

   • 一类门特（如血透及肝移植、恶性肿瘤等）：参照住院报销比例
   • 二类门特：药品和诊疗项目可报范围的80%予以报销

住院报销比例

1. ​城乡居民医疗保险：

   • 一级医院：80%
   • 二级医院：75%
   • 三级医院：70%

2. ​城镇职工医疗保险：

   • 一级及以下定点医疗机构：95%
   • 二级定点医疗机构：91%
   • 三级定点医疗机构：87%

3. ​南京医保：

   • 一级及以下定点医疗机构：95%
   • 二级定点医疗机构：91%
   • 三级定点医疗机构：87%

门特和住院的起付线分别是多少？

门特和住院的起付线因地区和政策而异，以下是一些常见的标准：

门特起付线

• ​2024年政策：根据最新的医保政策，2024年门特起付线已经取消，参保人员在符合规定的门特医疗开支上，依据相应标准获得报销。
• ​2023年政策：在2023年，天津的门特起付线为500元，且与住院待遇合并计算。

住院起付线

• ​城乡居民医保：
  • 一级医院：100元至300元
  • 二级医院：200元至500元
  • 三级医院：300元至800元
• ​职工医保：
  • 一级医院：200元至400元
  • 二级医院：300元至600元
  • 三级医院：500元至1000元

门特和住院的报销范围有哪些不同？

门特（门诊特殊病种）和住院的报销范围在多个方面存在显著差异，主要体现在以下几个方面：

报销范围

• ​门特报销范围：

  • ​医疗服务费用：包括诊疗费、检查费、化验费、药品费、材料费等直接与疾病治疗相关的费用。
  • ​药品费用：长期服用特定药品的费用，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等疾病的药物治疗费用。
  • ​治疗设备和耗材费用：专门医疗设备或一次性医疗耗材的费用。
  • ​特殊医疗服务费用：康复治疗、心理咨询、物理治疗等费用。
  • ​住院前后的门诊费用：部分地区包括住院前后一段时间内的相关门诊费用。

• ​住院报销范围：

  • ​住院费用：床位费、诊疗费、手术费、护理费、药品费、检查费等。
  • ​门诊费用：住院期间的门诊就诊、检查等费用。
  • ​特殊检查费用：如CT、MRI等特殊检查的费用（部分地区可能只报销一部分）。
  • ​补充医疗保险：部分医疗费用可通过补充医疗保险报销。

报销比例

• ​门特报销比例：

  

  • 一类门特：基层医院85%，其他医院65%。
  • 二类门特：按住院标准报销，不设起付线。
  • 城乡居民医保：三级定点医疗机构70%，不设起付标准。
  • 职工医保：一般可达90%以上。

• ​住院报销比例：

  • 在职职工：最低起付线以上至5000元部分75%，5000元至10000元部分80%，10000元以上部分85%。
  • 退休人员：相应提高10%。

报销限额

• ​门特报销限额：

  • 年度累计支付限额为18万元，与住院待遇合并计算。
  • 部分地区设有季度限额或年度限额。

• ​住院报销限额：

  • 年度限额通常高于门诊，具体金额因地区和政策而异。

管理和服务

• ​门特管理和服务：

  • 需要进行门诊特殊病种认定，符合条件的患者才能享受门特待遇。
  • 部分地区提供门特直接结算服务。

• ​住院管理和服务：

  • 直接在定点医疗机构结算，流程相对简单。