医保报销90就不能报销了吗

有家健康网 2025-04-29阅读量：3638

不是，存在报销限额和条件

医保报销90%并不意味着超过该比例的部分完全不报销，而是存在以下限制和条件：

一、报销比例的适用范围

1. 医院等级差异

   不同医院等级对应的报销比例不同：

   • 一级医院：起付标准以上至最高支付限额按90%报销；

   • 二级医院：起付标准至10000元按85%报销，10000元以上按90%报销；

   • 三级医院：起付标准至5000元按80%报销，5000-10000元按85%报销，10000元以上按90%报销。

2. 退休人员优惠

   退休人员（一般指男性60周岁及以上、女性55周岁及以上）在上述比例基础上再提高5%。

二、报销限额与起付标准

1. 起付线

   医保报销需先扣除起付线，不同地区标准差异较大（如几百元至上千元）。例如北京职工医保门诊起付线为500元，退休人员为700元。

   

2. 最高支付限额

   各地医保对住院等大额医疗费用设有最高支付限额，超出部分需自费。例如北京职工医保门诊年度最高支付限额为1.5万元。

三、特殊情形与不报销范围

1. 不在报销范围内

   • 诊疗项目、药品、医疗机构不在“两定三目录”内（如进口药、特效疗法）；

   • 工伤医疗费用由工伤保险报销，医保不参与；

   • 门诊费用中未纳入医保的药品/诊疗项目（如美容整形、美容牙科）。

2. 第三方责任与境外就医

   第三方责任（如交通事故）由肇事方赔偿，医保不报销；境外就医产生的医疗费用也不在报销范围内。

四、补充说明

医保报销比例是基础保障，实际可报销金额需结合个人账户余额、当地政策及医疗机构等级综合计算。例如，某职工住院总费用10万元，医保可报销约7万-8万元（具体比例因医院等级和起付线差异），剩余部分需自费。

建议参保人员关注当地医保政策，通过医保定点医疗机构就医，并合理利用商业医疗险补充保障。