青海省职工医保报销政策

有家健康网 2025-03-21阅读量：816

青海省职工医保报销政策涉及多个方面，包括报销比例、报销范围、报销流程和注意事项等。以下是对这些方面的详细解读。

报销比例

普通门诊报销比例

• ​在职职工：在三级定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用，报销比例为50%；在二级及以下定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用，报销比例为60%。
• ​退休人员：在三级定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用，报销比例为60%；在二级及以下定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用，报销比例为70%。

住院报销比例

• ​在职职工：住院发生的政策范围内医疗费用，最高可按85%予以报销。
• ​退休人员：住院发生的政策范围内医疗费用，最高可按88%予以报销。

大病保险报销比例

大病保险在基本医疗保险报销后剩余政策范围内的费用，超过7000元以上的部分可再按85%予以报销，不设封顶线。

报销范围

药品目录

青海省职工医保药品目录包括国家谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中的抗肿瘤靶向药品，并实施动态调整。

诊疗项目目录

诊疗项目目录包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。不予报销的诊疗项目包括挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

医疗服务设施目录

医疗服务设施目录包括定点医疗机构提供的在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。不予报销的医疗服务设施包括急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等。

报销流程

住院报销流程

1. 参保职工在医保定点医疗机构住院后，妥善保管住院发票、费用清单、病历等证明材料。
2. 出院后，携带这些材料前往当地医保经办机构申请报销。
3. 经办机构审核材料并核算报销金额，最终将款项打入职工个人账户。

门诊报销流程

1. 参保职工在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药时，使用医保卡支付。
2. 个人账户不足支付时，由个人账户支付；个人账户为零时，由个人自付。
3. 门诊特殊病慢性病医疗费用，先由个人账户支付，余额为0后，由基本医疗保险基金或公务员医疗补助资金按政策规定报付。

注意事项

非定点医疗机构就医

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

医保目录外内容

医保三大目录（医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录）以外的内容不予报销，包括养生保健消费、健康体检、工伤事故、第三方责任等。

报销时限

报销款项一般在审核通过后打入个人账户，具体时间根据地区和具体操作可能有所不同。

青海省职工医保报销政策涵盖了报销比例、报销范围、报销流程和注意事项等方面。了解这些政策有助于参保人员更好地管理医疗费用，确保自己的权益得到有效保障。

青海省职工医保的缴费基数和费率是多少？

青海省职工医保的缴费基数和费率如下：

缴费基数

• ​上限：25929元/月（2025年度）
• ​下限：5186元/月（2025年度）
• ​确定方式：基于2023年全省全口径城镇单位就业人员平均工资8643元/月，上下限分别为平均工资的300%和60%。

缴费费率

• ​单位缴费费率：
  • 统账结合模式：6%或10%（省级行政事业单位为10%）
  • 缴费困难企业：可按4.2%的费率缴费
• ​个人缴费费率：2%（退休人员不缴费）。

青海省职工医保的报销比例和封顶线是多少？

青海省职工医保的报销比例和封顶线因就诊类型、医疗机构等级和参保人员身份（在职或退休）而有所不同。以下是详细的报销标准和封顶线信息：

门诊报销

1. ​普通门诊报销

   • ​报销比例：
     • 在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%。
     • 在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。
   • ​年度最高支付限额：
     • 按4.2%缴费人员，门诊统筹基金最高支付500元。
     • 按6%缴费人员，门诊统筹基金最高支付1200元。

2. ​门诊慢性病报销

   • ​报销比例：
     • 一类病种在定点医疗机构门诊治疗发生的政策范围内的医疗费用，参照医保住院管理和支付待遇，每人每年最高支付限额为10万元。
     • 二类病种按80%的比例报销，每人每年最高支付限额5000元至2万元不等。

3. ​门诊特殊药品报销

   

   • 参保人员在门诊使用或零售药店购买特殊药品的，执行开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院报销政策，不设起付线。

住院报销

1. ​起付线和报销比例

   • ​起付线：
     • 三级医疗机构年度内首次住院起付标准为750元，第二次为650元，第三次为600元。
     • 二级医疗机构分别为550元、450元和400元。
     • 一级医疗机构分别为350元、250元和200元。
   • ​报销比例：
     • 在职职工在三级、二级和一级医疗机构的报销比例分别为75%、80%和85%。
     • 退休人员分别为80%、85%和90%。

2. ​大病保险

   • 大病保险筹资标准为退休人员每年60元，在职人员每年40元。
   • 在年度内住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付超过7000元以上的合规部分，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例进行二次报销，且不设封顶线。

封顶线

• ​基本医保统筹基金最高支付限额：10万元。
• ​大病保险报销：不设封顶线。

青海省职工医保的住院费用和门诊费用报销流程是怎样的？

青海省职工医保的住院费用和门诊费用报销流程如下：

住院费用报销流程

1. ​准备材料：

   • 医保卡或社会保障卡复印件
   • 身份证复印件
   • 住院发票
   • 住院病案首页
   • 出院记录（小结）
   • 费用明细汇总清单
   • 如果是异地就医，还需提供《职工基本医疗保险关系转移接续联系函》等相关材料

2. ​提交申请：将上述材料提交至参保地医保经办机构进行报销。

3. ​审核报销：医保经办机构将对您的报销申请进行审核，并根据相关规定计算应报销的金额。

4. ​领取报销款：审核通过后，报销金额将直接打入您的银行账户或医保卡账户中。

门诊费用报销流程

1. ​准备材料：

   • 医保卡或社会保障卡原件
   • 身份证原件
   • 定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件
   • 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件
   • 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件
   • 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件
   • 如果是代人办理，则需要提供代办人身份证原件

2. ​提交申请：将上述材料提交至所在单位或社保经办机构进行初审。

   

3. ​审核报销：初审通过后，相关材料将被提交至医保经办机构进行复审。医保经办机构将根据相关规定计算应报销的金额。

4. ​领取报销款：审核通过后，报销金额将直接打入您的银行账户或医保卡账户中。

异地就医报销流程

1. ​备案登记：在异地就医前，需提前在青海省医疗保障局办理异地就医备案手续，并选择已开通直接结算服务的医疗机构就诊。

2. ​准备材料：在异地就医结束后，需准备以下材料：

   • 医保卡或社会保障卡复印件
   • 身份证复印件
   • 住院发票
   • 住院病案首页
   • 出院记录（小结）
   • 费用明细汇总清单
   • 异地就医备案表

3. ​提交申请：将上述材料提交至参保地医保经办机构进行报销。

4. ​审核报销：医保经办机构将对您的报销申请进行审核，并根据相关规定计算应报销的金额。

5. ​领取报销款：审核通过后，报销金额将直接打入您的银行账户或医保卡账户中。