口腔医保违规清单

有家健康网 2025-03-22阅读量：4503

口腔医保违规清单包括但不限于：重复收费、违规代刷、超范围执业、虚构医药服务、使用不能另行收费的耗材、可计费耗材收费数量大于实际使用数量、将非医保支付范围的费用纳入医保结算等。

口腔医保违规清单详细解析

1. 重复收费与违规代刷

• 案例：丽江欧德柏口腔医院因重复收取开髓引流术、牙髓摘除术等费用被查处。
• 解析：重复收费即对患者同一治疗项目多次收费，违规代刷则是利用他人医保身份进行就医结算。

2. 超范围执业

• 案例：医疗机构无影像专业执业医师却开展影像学检查。
• 解析：超出医疗机构或医师执业范围提供的医疗服务，属于违规行为。

3. 虚构医药服务

• 案例：部分医疗机构虚构医疗服务项目，骗取医保基金。
• 解析：通过伪造就医记录、虚报费用等手段，骗取医保基金。

4. 违规使用耗材

• 清单：一次性口腔治疗盘、义齿清洁材料等不能另行收费的耗材，单独收取费用。
• 解析：这些耗材已包含在医疗服务价格中，不得单独收费。

5. 可计费耗材收费数量大于实际使用数量

• 解析：医疗机构在收费时，耗材使用数量与实际不符，多收费用。

6. 将非医保支付范围的费用纳入医保结算

• 案例：将镶牙、烤瓷牙等美容修复项目纳入医保报销范围。
• 解析：这些项目属于医疗美容范畴，不属于基本医疗保险报销范围。

法规依据与处罚措施

• 法规依据：《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等。
• 处罚措施：追回违规使用的医保基金、处以行政罚款、责令整改等。

口腔医保合规建议

• 加强内部管理：建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为。
• 提高法律意识：加强医务人员法律法规培训，提高法律意识。
• 强化监管力度：医保部门应加强对定点医疗机构的监管力度，定期进行检查和审计。

口腔医保违规案例汇总表

案例编号	违规机构名称	违规类型	违规细节	处罚措施	追回基金（元）	处罚时间
1	丽江欧德柏口腔医院	重复收费	重复收取开髓引流术等费用	_	_	2024年8月
2	雅安市雨城区攀达口腔诊所	管理不善	未公示收费标准	责令限期整改	_	_
3	云南泽众口腔门诊有限公司	分解住院	_	罚款10,277	_	_
4	兰溪惠华口腔门诊部	违规收费	开展牙髓失活术时同时收取开髓引流术费用	_	_	2024年9月25日
5	某医院（成都市）	重复收费	_	退回医保基金883.47，罚款883.47	883.47	2024年
6	自流井区中山口腔门诊部	超标准收费	行“复杂充填术”时超标准收费	责令整改，约谈负责人	_	_

口腔医保违规处理措施表

违规类型	处理措施	法规依据	示例机构
重复收费	退回医保基金，罚款	《医疗保障基金使用监督管理条例》	丽江欧德柏口腔医院、某医院（成都市）
管理不善	责令限期整改	_	雅安市雨城区攀达口腔诊所
分解住院	罚款	《医疗保障基金使用监督管理条例》	云南泽众口腔门诊有限公司
超标准收费	责令整改，约谈负责人	_	自流井区中山口腔门诊部
欺诈骗保	向公安部门移交线索，立案侦查	《中华人民共和国社会保险法》	东毅(大连)医院有限公司