职工医保公司交的钱怎么使用

有家健康网 2025-05-02阅读量：6824

统筹基金和个人账户

职工医保中单位缴纳的资金主要用于以下方面，具体使用方式如下：

一、资金分配方式

1. 统筹基金

   单位缴纳的部分约70%-80%进入统筹基金，用于支付参保人员符合医保目录的医疗费用，包括：

   • 住院医疗费用报销（如三甲医院5万元费用可报销70%）

   • 特殊病种门诊费用报销（如癌症化疗60%-80%）

   • 突发公共卫生事件应急储备资金

2. 个人账户

   单位缴纳的240元（按10000元基数计算）与个人缴纳的200元共同构成个人账户，每月共440元存入，用于：

   • 药店购药（如常备药、慢性病用药）

   • 门诊挂号费、CT检查等自付部分

   • 购买商业健康保险（部分地区开放）

二、使用场景与流程

1. 门诊使用

   

   • 在定点医疗机构就医时，直接使用医保卡支付门诊费用，个人自付部分由医保基金报销。

   • 药店购药同样支持直接结算，费用从个人账户扣除。

2. 住院使用

   • 入院时缴纳押金，出院时办理结算，医保卡用于支付自付部分及统筹基金报销金额。

   • 需持医保卡完成身份验证和费用核销流程。

3. 特殊病种报销

   • 患有癌症、糖尿病等特殊病种时，经申请审核后，可在门诊购买特定药品或接受特定治疗，费用可通过医保卡直接结算。

三、注意事项

1. 报销范围限制

   统筹基金不覆盖普通门诊、全自费项目及因工伤、事故等责任事故产生的医疗费用。

   • 个人账户仅限支付门诊、住院自付部分及药店购药，不可用于其他医疗支出。

2. 费用分摊规则

   • 门诊费用：先扣除个人账户余额，再按比例报销。

   • 住院费用：按医院等级和医保政策确定报销比例，通常超过起付标准后由统筹基金支付。

3. 异地就医

   异地就医需提前备案，报销比例可能低于本地标准，具体以参保地政策为准。

通过以上方式，职工医保单位缴纳的资金既保障了参保人员的基本医疗需求，又通过个人账户实现了小额自付的灵活性。