医保医师违规行为记分管理

有家健康网 2025-03-24阅读量：9968

泉州市医保医师违规行为记分管理政策旨在规范医保医师的服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。以下是该政策的详细解读：

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一、政策背景与目的

泉州市医疗保障局联合泉州市卫生健康委员会印发了《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定》，政策依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，旨在通过记分管理机制，增强医保医师的诚信服务意识，规范诊疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护医保基金的安全与合理使用。

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二、记分周期与规则

1. 记分周期

   • 记分周期为一个自然年度，满分为12分。
   • 在一个记分周期内，若累积记分未满12分，该周期内的记分在周期结束时自动清除。
   • 记分周期内，无论医保医师是否变更执业或服务机构，其违规行为的记分累积不发生变化。

2. 记分规则

   

   • 多次违规：在同一次监督检查中，若医保医师多次违反同一种记分情形，按一次违规行为记分。
   • 多种违规：若违反两种以上记分情形，记分分值累积计算。
   • 最高分值：若同一违规行为涉及不同记分情形，按最高分值记分。
   • 多点执业：医保医师多点执业的违规行为记分将合并计算，并纳入其第一执业地点的医疗机构记分统计。

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三、记分标准与违规行为

根据医保基金违法违规违约使用行为的严重程度，一次记分的分值分为以下几档：

• 12分：如欺骗诱导患者接受治疗或购药、恶意借用或套用医保医师代码开具处方、诱导或协助他人冒名就医或购药、提供虚假证明材料或串通他人虚开发票等严重违规行为。
• 6分、3分、2分、1分：其他较轻的违规行为按情节严重程度分别记6分、3分、2分、1分。

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四、违规处理措施

1. 暂停医保支付资格

   

   • 医保医师在一个记分周期内累积记满12分，将暂停其医保支付资格，暂停期为30天，并发放“红牌”警告。
   • 暂停期满后，记分清除，恢复医保支付资格。若在同一自然年度内再次发生违规行为，将重新记分并按相应规定处理。

2. 其他处罚

   • 除暂停医保支付资格外，医保部门还将依法依规对定点医疗机构及相关责任医师进行行政处罚或协议处理。

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五、政策实施与适用范围

1. 实施时间

   • 该政策自2024年8月4日起正式实施。

2. 适用范围

   • 医保医师需具备医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或中医（专长）医师执业证书，并在定点医疗机构注册执业，同时需申请医保医师代码，获得医保支付资格。
   • 新录用的执业医师或助理医师需通过医保政策培训及考试，方可申请医保支付资格。

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六、政策意义

该政策通过记分管理和“三函两牌”医保监管措施，强化了对医保医师的监督管理，有助于减少医保基金违规使用行为，规范医疗服务行为，提升医保基金使用效率，切实保障参保人员的合法权益。

如需进一步了解政策内容，可参考泉州市医疗保障局发布的相关文件。