2025河南开封医保门诊共济如何异地结算

有家健康网 2025-03-11阅读量：6479

2025年，河南省开封市的医保门诊共济制度在异地结算方面进行了多项优化，旨在提供更便捷的医疗服务。以下是关于开封市医保门诊共济异地结算的详细信息。

异地就医备案

备案对象

异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

备案流程

参保人员可以通过河南医保小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构窗口等渠道办理异地就医备案手续。备案流程线上化，取消了传统的线下备案方式，极大地简化了备案流程。

备案有效期

异地长期居住人员的备案有效期为“一次备案、长期有效”，备案生效后6个月内不得申请变更。临时外出就医人员的备案有效期为“一次备案、半年有效”。

异地就医结算流程

直接结算

参保人员异地就医备案后，持身份证、社保卡或电子凭证可直接结算。因网络系统、就诊凭证等问题导致住院无法直接结算的，可携带相关材料回参保地经办部门手工报销。

结算比例

异地转诊人员和异地急诊抢救人员的支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例降低20个百分点。

支付方式

参保人员可以使用医保电子凭证、社保卡或身份证进行直接结算。医保电子凭证可以通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信或手机银行等多种渠道激活使用。

医保政策背景

门诊共济保障机制

开封市自2022年7月1日起全面实施职工门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，改进个人账户计入办法，增强医保基金的共济功能。

跨省共济

2024年，国家医保局启动医保个人账户跨省共济改革，开封市作为试点省份之一，逐步实现医保个人账户跨省共济，参保人员可以将个人账户资金转至配偶、父母、子女等近亲属成员的医保钱包中。

常见问题及解答

报销范围

药品、诊疗项目按“就医地目录”，报销比例按“参保地政策”执行。异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保直接结算服务。

急诊未备案

突发急诊就医可直接结算，无需提前备案。但需保留发票、病历、费用清单，回参保地医保局申请手工报销。

2025年，开封市的医保门诊共济制度在异地结算方面进行了多项优化，包括简化备案流程、扩大跨省共济范围、优化直接结算流程等。参保人员可以通过多种渠道进行备案，持相关证件即可实现直接结算，极大地提高了就医的便捷性和效率。

2025年河南开封医保门诊共济政策的具体规定有哪些

2025年河南开封医保门诊共济政策的具体规定如下：

普通门诊待遇

• ​报销比例：
  • 在定点村卫生室和乡镇卫生院就诊的，医保目录内的医药门诊费用报销比例可达60%。
  • 在县级医疗机构就诊的，报销比例不低于50%。
  • 在市级及以上医疗机构就诊的，报销比例不低于40%。
• ​年度报销限额：每年可报销的金额约为300元。

门诊慢性病待遇

• ​报销比例：慢性病包含高血压、糖尿病等25种疾病，门诊报销比例不低于65%，且不设起付线。
• ​管理方式：实行定点治疗和限额管理。

“两病报销”（高血压、糖尿病）

• ​报销比例：在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）不设起付线，政策范围内报销比例60%。
• ​年度报销限额：高血压、糖尿病患者年度内可额外享受最高200元的用药报销待遇。

重大疾病待遇

• ​报销比例：重大疾病（如癌症、罕见病）不设起付线，报销比例80%。
• ​特定药品保障：将260种用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，作为门诊特定药品纳入城乡居民基本医保统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品首自付比例为20%，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

门诊共济保障机制

• ​实施时间：从2025年7月1日起，在河南全省全面实施职工门诊共济保障。
• ​主要变化：
  • 将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担。
  • 在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户。
  • 个人账户可用于配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担部分。

河南开封医保门诊共济异地结算的流程和所需材料

河南开封医保门诊共济异地结算的流程和所需材料如下：

流程

1. ​提前备案：

   • 异地长期居住或临时外出就医的参保人员需提前办理异地就医备案。
   • 备案方式包括线上和线下：
     • ​线上：通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地医保部门官方网站办理。
     • ​线下：前往参保地医保经办机构窗口办理，携带身份证、医保卡等有效证件。

2. ​选择定点医疗机构：

   • 需在已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。
   • 可通过国家医保服务平台网站或APP查询支持直接结算的医院名单。

3. ​就医结算：

   • 就医时，携带本人身份证和医保卡。
   • 挂号、就诊、检查、取药等环节与在参保地就医类似。
   • 结算时，只需支付个人自付部分，医保报销部分由就医地医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

所需材料

1. ​基本材料：

   

   • 住院病历、费用清单、医疗费用原始凭证、出院病情证明、身份证、户口本等。

2. ​备案材料：

   • ​长期异地居住或工作：需提供参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件或相关户籍证明复印件。
   • ​转诊就医：需提供由当地定点医疗机构出具的转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》。

3. ​其他材料：

   • 如果使用医保电子凭证，需确保已激活并绑定亲情账户（适用于老人和小孩）。

2025年河南开封医保门诊共济政策对参保人员有哪些影响

2025年河南开封医保门诊共济政策对参保人员的影响主要体现在以下几个方面：

普通门诊待遇提升

• ​报销比例提高：参保人员在定点村卫生室和乡镇卫生院就诊的，医保目录内的医药门诊费用报销比例可达60%；在县级医疗机构就诊的，报销比例不低于50%；在市级及以上医疗机构就诊的，报销比例不低于40%。
• ​年度报销限额增加：每年可报销的金额约为300元，具体金额可能因地区而异。

门诊慢性病和特殊疾病待遇改善

• ​慢性病报销比例提高：慢性病包含高血压、糖尿病等25种疾病，门诊报销比例不低于65%，且不设起付线。
• ​​“两病”报销政策：高血压、糖尿病患者在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）不设起付线，政策范围内报销比例60%。
• ​重大疾病报销比例提高：重大疾病（如癌症、罕见病）不设起付线，报销比例80%。

职工医保门诊共济保障机制实施

• ​普通门诊费用纳入统筹基金报销：从2025年7月1日起，河南省全面实施职工门诊共济保障，普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担。
• ​个人账户使用范围扩大：参保职工的个人账户可以为家人看病使用，进一步强化医保基金的保障功能。

医保电子凭证和亲情账户推广

• ​医保电子凭证使用便捷性提升：参保人员可以通过医保电子凭证进行医保支付和查询，提升就医体验。
• ​亲情账户功能：参保人员可以绑定家庭成员的医保电子凭证，陪同就医时无需携带实体卡，方便代付医疗费用。

医保门诊统筹定点医疗机构范围扩大

• ​定点医疗机构范围扩大：开封市城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构范围扩大，参保居民可以在更多的医疗机构享受门诊统筹待遇。

门诊统筹封顶线重新累计

• ​封顶线重新累计：今年医保新规，门诊统筹封顶线重新累计，减轻就医负担，促进医疗资源合理利用。