职工医保生育怎么报销

有家健康网 2025-03-25阅读量：9368

职工医保生育报销涉及多个方面，包括覆盖范围、报销条件、报销比例、具体流程和所需材料等。以下将详细介绍这些方面的详细信息。

生育保险的覆盖范围

用人单位及其职工

生育保险由用人单位缴费，职工个人不缴费，覆盖所有用人单位及其职工，无论男女。这种制度设计旨在通过社会统筹共济，减轻用人单位负担，保障女职工生育权益，促进男女公平就业。

灵活就业人员和失业人员

有条件的地方允许灵活就业人员参加生育保险，而失业人员在领取失业保险金期间，生育保险费由失业保险基金代缴。这一政策扩展了生育保险的覆盖面，确保更多人群在生育时能够享受经济保障。

生育保险的报销条件和流程

报销条件

• 用人单位需为职工连续不间断足额缴纳生育保险费满6个月。
• 符合法定生育政策，即符合当地人口与计划生育政策。
• 提供完整的报销申请材料。

报销流程

• ​产前检查费：在定点医疗机构生育时直接刷卡结算，或在线上渠道申领。
• ​生育医疗费：在定点医疗机构生育时直接刷卡结算，或在出院后12个月内由用人单位申请报销。
• ​生育津贴：由用人单位在指定平台上申报，或在异地生育时由个人全额垫付后申请报销。

生育保险的报销比例

报销比例

• ​顺产：270%。
• ​难产：320%。
• ​剖腹产：420%。
• 生育津贴按职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

注意事项

• 报销比例可能因地区而异，具体以当地社保中心公布的数据为准。
• 异地生育的费用报销需按实际医疗费用报销，或按定额标准报销。

生育保险的报销材料

女职工需要提交的材料

• 计划生育证明、婴儿出生（死亡）证明、本人身份证、生育医疗证审领表、生育医药费报销申请单、生育保险待遇核准结算表、生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料。

配偶生育的男职工需要提交的材料

• 计划生育证明、婴儿出生（死亡）证明、本人身份证。

用人单位需要提交的材料

• 社会保险登记表、参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表、企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表。

职工医保生育报销涵盖了从产前检查到分娩再到产后恢复的一系列医疗费用，报销条件和流程相对明确。用人单位和职工需按要求提交相关材料，并按照规定的比例享受报销和津贴。了解当地的具体政策和流程，可以帮助职工更好地享受生育保险待遇。

职工医保生育报销的条件是什么

职工医保生育报销的条件主要包括以下几点：

1. ​参保缴费：

   • 职工医保参保人必须在生育前已参加基本医疗保险并足额缴纳保费。对于单位职工或灵活就业人员，缴费次月起即可享受生育医疗费用报销待遇。

2. ​定点医疗机构：

   • 生育医疗费用一般在定点医疗机构发生，可以直接结算。若在非定点医疗机构生育或施行计划生育手术，需符合急诊、抢救等特殊情况，或已办理异地生育转诊手续。

3. ​时间限制：

   • 生育医疗费用应在分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内申请报销，逾期不予受理。

4. ​未就业配偶：

   • 职工医保参保人的未就业配偶也可享受生育医疗费用报销，但报销比例和限额有所不同。

5. ​生育津贴：

   

   • 女职工要享受生育津贴，需满足用人单位为其购买了基本医疗保险和生育保险，且连续缴费满12个月及以上的条件。

职工医保生育报销的流程是怎样的

职工医保生育报销的流程一般如下：

办理流程

1. ​准备材料

   • 填写《生育保险待遇核报资料明细清单》，加盖单位公章，一式两份。
   • 填写《配偶未就业证明告知承诺书》，本人签字及医保机构加盖公章。
   • 准备其他相关材料（如身份证、医保电子凭证、生育服务证、医疗费用发票等）。

2. ​提交申请

   • 将填写好的申请表格及生育报销材料交至医保费用报销窗口。

3. ​审核与结算

   • 医保机构审核申请材料。
   • 审核通过后，领取结算单。
   • 结算完成后，费用划拨至参保单位收款账户。

申办材料

• ​女职工生育医疗费用

  

  • 医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡（原件及复印件）。
  • 《生育服务证》原件及复印件。
  • 生育医疗费发票（原件）。
  • 出院证、出院记录、出院小结（原件）。

• ​男职工未就业配偶生育医疗费用报销

  • 同上，还需提供男女双方身份证件或男职工社会保障卡。

• ​计划生育医疗费支付

  • 医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡（原件及复印件）。
  • 婚姻状况证明。
  • 计划生育医疗费发票（原件）。
  • 门诊的提供病历本原件及复印件、诊断证明（原件）。
  • 住院的提供出院证、出院记录、出院小结（原件）。
  • 取环的提供取环证明（原件）。

注意事项

• ​缴费要求：单位职工或购买职工医保的灵活就业人员报销正常生育医疗费用以及产前检查只需在单位及参保人员缴费的次月就可享受职工医保待遇。
• ​异地生育：未能联网结算的和异地生育的，需回参保地医保经办机构办理。
• ​未就业配偶：男职工未就业配偶可以享受生育期间的正常生育医疗费用限额补助和产前检查费用报销。

职工医保生育报销的比例和金额有限额吗

职工医保生育报销的比例和金额是有限额的，具体限额和比例因地区政策而异。以下是一些常见的限额和比例标准：

1. ​生育医疗费用报销比例：

   • 住院分娩费用：参保女职工住院分娩费用报销不再设起付线。在二级（含）以下定点医疗机构住院分娩产生的政策范围内的生育医疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金全额支付。在三级以上定点医疗机构住院分娩产生的政策范围内的生育医疗费用，报销比例按照基本医疗报销比例进行报销。
   • 门诊产检费用：女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内发生的符合医保政策范围内的门诊产检费用，不设起付标准，统筹基金支付比例为80%。

2. ​生育医疗费用报销限额：

   • 顺产：部分地区限额为3300元至5000元不等。
   • 难产（含剖宫产）：部分地区限额为3800元至6000元不等。
   • 生育多胞胎：每多一个婴儿增加1000元左右。
   • 终止妊娠：不同孕期的终止妊娠费用限额也有所不同，一般在500元至2000元之间。

3. ​产前检查费用补贴：

   • 产前检查费用一次性补贴标准在不同地区有所不同，有的地区为2500元，有的地区为1200元。