上海医保年终结算流程

有家健康网 2025-05-07阅读量：9646

上海医保年终结算流程主要包括费用申报、数据核对、差额补退和最终结算四个核心环节，涉及个人账户清算、统筹基金结算及跨年度费用处理等关键操作。

1. 费用申报与数据汇总
   定点医疗机构需在规定时间内提交全年医疗费用明细，包括门诊、住院等各类结算数据。医保部门同步汇总参保人员的个人账户支出、统筹基金使用情况，形成初步结算报表。

2. 多维度数据核对
   医保局联合财政部门对申报数据进行稽核，重点核查跨年度费用、重复报销及超限额支出等问题，确保与医保系统记录一致。个人账户余额清算同步进行，年度结余可结转或按规定提取。

3. 差额补退处理
   根据核对结果，对医疗机构或参保人进行差额补退。例如：个人账户超支部分需补缴，统筹基金超额部分由医疗机构承担，反之则退回相应款项。

4. 最终结算与公示
   完成所有调整后，医保部门生成年度结算报告，向定点机构拨付剩余款项，并通过官网或短信通知参保人个人账户结算结果。跨年度费用按实际发生时间计入新年度结算周期。

提示： 参保人可通过“随申办”APP查询个人账户年度明细，医疗机构需关注结算截止时间以避免延误。