医保定点医疗机构管理规章制度

有家健康网 2025-05-07阅读量：3851

医保定点医疗机构管理规章制度是规范医疗机构医保服务行为、保障医保基金安全的核心框架，其核心亮点包括：资质动态审核、服务协议约束、基金专户管理、信息化监管及违规行为惩戒机制。

1. 资质与动态管理
   医疗机构需持有效执业许可证，并通过医保部门审查（如运营满3个月、配备专职医保管理人员等）。定点资格实施动态评估，结合服务质量、费用控制等指标定期考核，不合格者取消资格。

2. 协议化服务约束
   医保部门与机构签订服务协议，明确诊疗项目、药品目录及收费标准，严禁超范围收费、虚假处方等行为。协议履行情况纳入年度考核，与基金拨付挂钩。

3. 基金安全全流程管控
   设立医保资金专用账户，实行收支分离。机构需定期自查基金使用情况，配合审计抽查，严防挪用、骗保等行为。违规操作将面临罚款、暂停结算乃至刑事责任。

4. 信息化与质量双监管
   通过医保信息系统实时监控诊疗数据，分析异常交易（如高频开药）。同步建立院内质控体系，定期检查病历、处方合理性，确保医疗服务质量与合规性并重。

总结：该制度通过资质、协议、资金、技术多维度联动，既保障参保人权益，又维护基金安全，需医疗机构、医保部门及患者共同参与监督。