退休职工看门诊费如何报销

有家健康网 2025-05-07阅读量：904

退休职工门诊费用报销需遵循以下流程和规定，具体如下：

一、报销前提条件

1. 医保资格 ：需累计缴纳职工医保满15年（部分地区可能放宽至10年），退休后自动享受医保待遇；未达年限者需补缴，补缴后次月起可报销。

2. 定点机构 ：选择医保定点医疗机构就医，非定点机构费用无法报销。

二、报销流程

1. 材料准备

   • 必备材料：医保卡、身份证、医疗费用发票、病历本、费用明细清单。

   • 其他材料：异地就医需转诊证明、异地诊断证明（如跨省就医）。

2. 提交申请

   • 本地报销 ：每月1日至19日前，携带材料至社保所或医保窗口办理，填写报销申请表并提交。

   • 异地报销 ：需提前备案，就医后垫付费用并提交报销申请，审核通过后领取报销。

     

3. 审核与结算

   • 社保部门审核材料，确认符合报销范围后，将费用按比例结算（如70岁以下退休人员1300元以上部分报销70%）。

   • 部分地区支持直接刷卡结算，无需提交纸质材料。

三、报销比例与限额

1. 基础比例

   • 70岁以下：1300元以上部分报销70%。

   • 70-79岁：1300元以上部分报销80%。

   • 80岁以上：1300元以上部分报销85%。

2. 年度限额

   • 门诊最高报销限额为2万元，超过部分需自付。

四、注意事项

1. 违规费用不报 ：如工伤、境外就医、自费药品等不在报销范围内。

2. 材料时效 ：逾期未提交材料视为放弃报销，需在规定时间内办理。

3. 二次报销 ：部分单位可对医保报销后费用进行二次报销，需额外提交材料。

五、法律依据

依据《社会保险法》第二十七条、第三十条，明确医保报销范围及不报销情形。