医保结算清单预审核制度

有家健康网 2025-05-08阅读量：4394

‌医保结算清单预审核制度是指医保部门在医疗费用结算前，对医疗机构提交的费用清单进行前置审核，通过智能系统与人工复核结合的方式，‌提前发现不合规收费、过度诊疗等问题，‌从源头减少医保基金浪费‌。这一制度是医保支付方式改革的重要配套措施，2023年起在全国范围内逐步推广，‌核心目标是通过“事前拦截”提升基金使用效率‌。

医保预审核制度的三大优势

1. ‌降低基金风险‌：通过系统自动筛查重复收费、超标准诊疗等违规行为，将问题拦截在结算前，避免事后追讨的被动局面。例如，某三甲医院试点后，不合理费用占比下降37%。
2. ‌规范医疗行为‌：医疗机构需按审核标准调整收费流程，倒逼临床诊疗更符合指南要求。部分医院反馈，预审核使医生开药、检查的合规意识显著增强。
3. ‌提升结算效率‌：传统“先付后审”模式下争议多、周期长，预审核通过明确规则和即时反馈，将平均结算时间缩短50%以上。

患者与医院需注意的要点

• ‌患者‌：可主动要求医院提供费用明细，核对项目是否与诊疗记录一致，尤其关注“高值耗材”“自费项目”标注。
• ‌医院‌：需加强院内编码管理，确保疾病诊断、手术操作等分类与医保目录匹配，避免因信息录入错误导致审核不通过。

目前，全国已有超90%的三级医院接入预审核系统，未来将进一步覆盖基层医疗机构。‌建议参保人多关注医保政策更新，遇到费用疑问及时通过“国家医保服务平台”APP申诉‌，共同守护基金安全。